Betydningen af brug af cykelhjelm for hovedskader hos tilskadekomne 0-15-årige cyklister

Introduktion: På basis af skadestuedata blev det undersøgt, om tilskadekomne 0-15-åriges brug af cykelhjelm har betydning for risikoen for hovedskader ved færdselsuheld på cykel og andre faktorer med betydning for risikoen for hovedskader.

Materiale og metoder: Alle 0-15-årige, der blev behandlet på skadestuen på Odense Universitetshospital efter færdselsuheld som cyklister i perioden fra 1993 til 1999 indgik i en case-kontrol-undersøgelse. Som casegruppe indgik de cyklister, der havde læsioner i hovedet eller hjernen. Som kontrolgruppe brugtes de cyklister, der ikke havde læsioner i hovedet eller hjernen.

Resultater: Der indgik 3.285 personer i undersøgelsen. Ud af disse havde 409 skader i hovedet eller hjernen og 2.876 havde skader i andre regioner og indgik i kontrolgruppen. Ved en regressionsanalyse fandt vi, at brug af cykelhjelm nedsatte risikoen for hovedskader med en faktor 0,4 og risikoen for commotio cerebri med 0,6. Der blev kun inkluderet ni tilskadekomne med alvorligere intrakranial læsion. Der fandtes en betydelig øget risiko for hovedskader ved ulykker med kollision med et indregistreret motorkøretøj end ved andre ulykkesformer. Der kunne ikke påvises nogen effekt af hjelmene ved kollision med et motorkøretøj.

Diskussion: Brug af cykelhjelm beskytter 0-15-årige cyklister mod hovedskader ved et givet færdselsuheld på cykel. Effekten kunne ikke vises ved kollision med et motorkøretøj. Kollision med et indregistreret køretøj udgør den største risikofaktor for alvorlig hovedskade i den undersøgte aldersgruppe.

Ulykker er den hyppigste årsag til alvorlige hovedskader hos børn i Danmark. Skaderne er ofte fatale eller årsag til blivende invaliditet (1). Cyklister udgør den største gruppe i skadestuematerialer med tilskadekomne efter færdselsuheld. En stor del af dem er børn, og mange har pådraget sig hovedskader (2, 3). Dette har været baggrunden for, at man gennem en årrække har forsøgt at udbrede brugen af cykelhjelm hos cyklister. I Danmark har initiativerne hovedsageligt været i form af frivillige kampagner. Blandt andet har man gennem uddeling af gratis hjelme til børn forsøgt at øge brugen af cykelhjelme.

Rådet for Trafiksikkerhedsforskning gennemførte i 1993 en optælling af hjelmbrugen i Danmark. Man fandt her, at 34% af de 0-9-årige brugte hjelm, mens der blandt de større børn og unge (10-25 år) og blandt de voksne (ældre end 25 år) kun var hhv. 5% og 3%, der brugte hjelm. Man kunne hos unge se en tendens til en lavere hyppighed af hovedskader efter perioden, hvor hjelmene via kampagner blev introduceret i Danmark, mens hyppigheden af øvrige skader forblev uændret (4). Man må dog regne med nogen usikkerhed i undersøgelser, der er baseret på officielle færdselsuheldsstatistikker specielt med hensyn til cyklister. Undersøgelser har vist, at det kun er få procent af det antal af tilskadekomne, der er registreret på sygehusene, der indgår i disse statistikker (2, 5, 6).

Der er i udlandet foretaget flere undersøgelser af effekten af brug af hjelm. Flere af disse undersøgelser er lavet som case-kontrol-studier (7-14). Undersøgelserne har alle vist, at brug af hjelm har en beskyttende virkning. Effekten i de forskellige studier har været af noget varierende størrelse. Der er ikke i Danmark lavet nogen opgørelse over effekten af brug af hjelm.

Denne undersøgelse er foretaget for at vise, om brug af cykelhjelm i Odense giver beskyttelse mod hovedskader hos 0-15-årige cyklister ved et givet færdselsuheld. Vi ønskede desuden at undersøge, hvilke andre faktorer, der umiddelbart havde betydning for risikoen for hovedskade hos cyklister ved færdselsuheld.

Materiale og metoder

Alle tilskadekomne ved trafikuheld blev registreret prospektivt i Ulykkes Analyse Gruppens ulykkesstatistikregister med oplysninger om bl.a. alder, køn, ulykkestype og læsionernes alvorlighed og lokalisation. Til vurdering af læsionernes sværhedsgrad brugte vi Abbreviated Injury Scale (AIS) (15), et alvorlighedsmål med en skala fra 0 til 6. Denne gradering blev foretaget fortløbende på baggrund af journaler og obduktionsrapporter. Den samlede alvorlighed af de pådragne læsioner blev vurderet ud fra Maksimum AIS (MAIS), som er den højeste AIS-score i alle kropsregioner. Siden 1993 er alle tilskadekomne cyklister blevet udspurgt om deres brug af cykelhjelm.

I denne undersøgelse indgik alle 0-15-årige, der var kommet til skade som cyklister ved færdselsuheld i perioden 1993-1999. Årsagen til, at ældre cyklister ikke indgik i undersøgelsen, var, at det samlede registrerede hjelmbrug i denne gruppe kun var ca. 4%, og hjelmbrugen for 5% af denne gruppe var uoplyst. Dette ville betyde for stor statistisk usikkerhed med baggrund i de beskyttelsesgrader, der var fremkommet i udenlandske undersøgelser.

Undersøgelsen blev lavet som en case-kontrol-undersøgelse. Casegruppen bestod af tilskadekomne cyklister med skader i hovedet eller hjernen i henhold til AIS-registreringen. Dette område skulle potentielt være beskyttet af en cykelhjelm. Tilskadekomne cyklister med ansigts- eller nakkeskader indgik således ikke i casegruppen.

Som kontrolgruppe indgik de cyklister, der ikke havde læsioner i hovedet eller hjernen. Hjelmbrugen i denne gruppe brugtes som udtryk for brugen i aldersgruppen generelt.

For at vise statistisk signifikans blev 95% konfidensintervaller og multinominel logistisk regressionsanalyse (via SPSS 9.0) udregnet for at vurdere tyngden af de enkelte risikofaktorer.

Resultater

Der indgik 3.285 tilskadekomne 0-15-årige, der var blevet behandlet på skadestuen på Odense Universitetshospital efter færdselsuheld på cykel i perioden 1993-1999. Af disse havde 409 skader i hovedet eller hjernen, og 2.876 havde skader i andre regioner og indgik i kontrolgruppen. De tilskadekomne med hovedskader blev inddelt i tre grupper: Den første gruppe, som havde lette skader, det vil sige sårskader, ydre kontusionsskader eller ydre hæmatomer, bestod af 167 tilskadekomne (AIS 1 og 2). Den anden gruppe var tilskadekomne med et eller flere symptomer på commotio cerebri efter hovedtraumer, det vil sige bevidstløshed, hovedpine, svimmelhed og amnesi (AIS 1-3), denne gruppe bestod af 233 tilskadekomne. Den sidste gruppe var tilskadekomne med alvorligere intrakraniale læsioner eller frakturer (AIS ≥ 3). Der var blot ni tilskadekomne i denne gruppe.

Fordelingen med hensyn til alder, køn, modpart og brug af hjelm ved uheldet ses i Tabel 1 . Hjelmbrugen var 17% (69/409) hos tilskadekomne med hovedskader og 28% (816/ 2.876) hos kontrolgruppen. Det ses, at der ved kollision med motorkøretøjer ikke er forskel på at have hjelm på eller ej.

Tilskadekomne med hovedskader var hyppigere ko mmet til skade ved kollision med et indregistreret motorkøretøj end kontrolgruppen. I grupperne med let hovedskade og commotio cerebri var hhv. 13% (22/167) og 16% (38/233) skadet efter kollision med et indregistreret motorkøretøj mod 7% (203/2.876) i kontrolgruppen.

Kollision med et motorkøretøj indebar en øget risiko for den samlede alvorlighed. Ved kollision med et motorkøretøj fik 5,7% (95% CI 3,5-9,3) af de tilskadekomne MAIS ≥3, mens det for tilskadekomne, der ikke havde haft kollision med et motorkøretøj, var 1,7% (95% CI 1,3-2,2). Der fandtes ingen sammenhæng mellem brug af hjelm og modpart ved ulykken.

Det ses i Tabel 2 , at der i de yngste aldersgrupper (0-5 år og 6-9 år) var en større risiko for commotio cerebri end hos de 10-15-årige. Hvis der ved ulykken var et indregistreret motorkøretøj som modpart, øgedes risikoen med en faktor 2,7 for hovedskade og commotio cerebri. Brug af cykelhjelm nedsatte risikoen for hovedskader og hovedskader med commotio cerebri til hhv. 0,4 og 0,6.

Imidlertid fandt vi ingen effekt af brug af hjelm ved kollision med et motorkøretøj. Ved en logistisk regressionsanalyse med korrektion for alder var odds ratio for hovedskade generelt og commotio cerebri ved kollision med et motorkøretøj 1,0 (95% CI 0,5-2,1) for hjelmbærere og 1,1 (95% KI 0,5-2,5) for ikkebærere. For de øvrige uheld var de samme tal hhv. 0,4 (95% CI 0,3-0,5) og 0,5 (95% CI 0,3-0,7).

Der var 266 cyklister, der blev skadet ved kollision med et motorkøretøj, og 3.019, der var skadet ved andre uheldsformer. Af disse havde 22 lettere hovedskader, og 41 havde commotio cerebri eller sværere hovedskader. Der fandtes ingen sammenhæng mellem risikoen for hovedskader og de tilskadekomnes køn. Tidspunktet for ulykken med hensyn til årstal, måned, ugedag eller klokkeslæt havde heller ingen sammenhæng med risikoen for hovedskader.

Diskussion

Der er tidligere lavet case-kontrol-undersøgelser af effekten af brug af cykelhjelm for hovedtraumer. I en amerikansk undersøgelse fra 1989 fandt man, at brug af hjelm nedsatte risikoen for hoved- og hjerneskader med hhv. 85% og 88% (7).

Samme forfattere fulgte undersøgelsen op med en større undersøgelse i 1996, hvor man fandt, at hjelmbeskyttelsen var uafhængig af alder, motoriseret modpart og hjelmtype. Desuden fandt man, at hjelmene ikke beskyttede mod ansigtslæsioner (8).

I en australsk undersøgelse fra 1994, der inkluderede 0-14-årige, fandt man, at hjelmene nedsatte risikoen for hovedskader med 63% og risikoen for bevidstløshed efter hovedtraumer med 86% (9).

Vi fandt, at risikoen for hovedskader ved et givet færdselsuheld, der potentielt gav risiko for hovedskade, blev nedsat med odds ratio 0,4 (95% CI 0,3-0,6), og risikoen for hovedskader med commotio cerebri blev nedsat til 0,6 (95% CI 0,4-0,8). I vores undersøgelse kunne vi imidlertid ikke påvise en effekt af brug af hjelm ved ulykker med motorkøretøjer som modpart. Antallet af tilskadekomne cyklister i denne gruppe var lavt, og en type 2-fejl kan være årsag til den manglende effekt. Det er ikke muligt på baggrund af denne undersøgelse at vurdere effekten af brug af hjelm for mere alvorlige intrakraniale læsioner, da materialet er for småt.

Man har også ved andre typer undersøgelser vist, at brug af cykelhjelm beskytter mod hovedtraumer. I en svensk undersøgelse sammenlignede man skaderne hos en gruppe tilskadekomne cyklister med hjelm med en matchet kontrolgruppe uden hjelm. Man fandt, at hjelmene havde en signifikant beskyttende effekt mod læsioner i hjelmområdet, og at alvorligheden af de pådragne læsioner var lavere (16).

Ved at bruge andre tilskadekomne cyklister, der er blevet behandlet på skadestuen efter færdselsuheld, som referencegruppe, må man acceptere muligheden for selektionsbias, således at risikogruppen ikke er korrekt. Dette kan undgås ved at bruge en befolkningsbaseret referencegruppe, der er uafhængig af sundhedsvæsenet. En af de ovenfor nævnte undersøgelser brugte en kontrolgruppe, der var baseret på cyklister, der havde været ude for et færdselsuheld med mulighed for hovedskade, uafhængigt af deres efterfølgende brug af sundhedsvæsenet. I denne undersøgelse fandt man en beskyttende effekt af hjelmene på godt 80% afhængigt af definitionen på hovedskade. Man fandt desuden, at hjelmbrugen i referencegruppen var sammenlignelig med brugen hos tilskadekomne cyklister, der var blevet behandlet på skadestuen med læsioner andre steder end i hovedet og hjernen (7).

Ved at bruge skadestuepatienter som referencegruppe er der mulighed for både en over- og en underestimering af hjelmenes effekt. Man ville få en underestimering af hjelmenes effekt, hvis de cyklister, der havde pådraget sig hovedskader, hyppigere søgte skadestue, hvis de havde haft hjelm på ved ulykken, end hvis de ikke havde båret hjelm. Dette virker ikke så sandsynligt i Danmark, hvor der ikke er noget påbud om hjelm. Hverken moralsk eller juridisk vil der være noget, der hindrer, at man søger skadestue, hvis man har pådraget sig en hovedskade, selv om man ikke har brugt hjelm.

En anden faktor, der ville betyde underestimering af hjelmenes effekt, er, at en del cyklister sandsynligvis har været ude for uheld, hvor hjelmen har taget af for et hovedtraume, uden at de har pådraget sig andre skader. Disse cyklister vil selvfølgelig ikke søge skadestue og vil derfor ikke indgå i undersøgelsen.

Forældre til børn, der brugte hjelm, kunne være mere forsigtige og derfor hyppigere søge skadestue for en given skade. Dette ville give en overestimering af hjelmenes effektivitet. Der er således selektionsproblemer, der både kan over- og underestimere hjelmenes effekt.

Denne undersøgelse kan ikke vise, om de børn, der ikke bruger hjelm, generelt kører mere risikobetonet og derfor hyppigere involveres i ulykker. Man kunne formode, at forældre, der er opmærksomme på risikoen ved at færdes i trafikken, var bedre til at træne deres børns færden i trafikken og bedre til at lære dem fx færdselsreglerne. Omvendt kunne man forestille sig, at børn, der brugte cykelhjelm, oftere færdedes i trafikken og kørte længere strækninger og derfor opholdt sig mere i trafikken.

Disse to confoundere ville give bias i hver sin retning. Ved at bruge andre tilskadekomne cyklister som kontrolgruppe har vi prøvet at reducere effekten af disse confoundere og ikke blot til at estimere frekvensen af cykelhjelmsbrugere. Der findes desværre ikke undersøgelser, der mere præcist beskriver cyklisternes færden med hensyn til kørte strækninger, risikofærden, brug af hjelm samt alder og køn.

Ved undersøgelsen har vi ikke registreret de brugte hjelmes design eller kvalitet. Tidligere undersøgelser har vist, at hjelmenes design ikke havde nogen indflydelse på deres beskyttende effekt (8). Man har derimod kunnet påvise, at størrelsen af hjelmen havde betydning, således at børn havde en fordobling af risikoen for hovedskader, hvis hjelmen ikke passede (11, 17).

Kun ni tilskadekomne med alvorligere intrakranial læsion i en periode på syv år virker umiddelbart som et lille grundlag at anbefale alle cyklister at bruge hjelm på. Tidligere undersøgelser har dog vist, at hovedskader med selv lette commotio cerebri-symptomer hos børn ofte gav længerevarende gener med hukommelses- og indlæringsproblemer (18).

Vi finder, at man både på baggrund af denne undersøgelse og på baggrund af tidligere undersøgelser fortsat skal anbefale børn at bruge cykelhjelm, og det synes, set i relation til de frekvenser for hjelmbrug, der er fremgået af denne undersøgelse, relevant med yderligere tiltag for at fremme brugen.

Summary

The importance of the use of bicycle helmets
to head injuries in youngsters aged 0-15 years.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5115-9.

Introduction: We wanted to examine the preventative effect of bicycle helmets on head injuries in youngsters aged 0-15 years treated after road traffic accidents (RTAs). The data were based on hospital records.

Material and methods: We conducted a case-control study of all youngsters aged 0-15 years, who were treated at Odense University Hospital after RTAs on bicycles during the period 1993 to 1999. Bicyclists with injuries localised to the head or brain comprised the case group. The controls were all bicyclists with injuries to other body regions.

Results: Altogether 3285 persons were entered. Of these, 409 had injuries to the head or brain and 2876 had injuries to other body regions. Regression analysis showed that the use of helmets decreased the risk of head injury by a factor of 0.4 and the risk of concussion by a factor of 0.6. Only nine bicyclists with more severe brain injury were included in the study. Registered motor vehicles as the counterpart increased the risk of head injury in a given accident and no effect of the helmets could be shown in such accidents.

Discussion: Helmets offer bicyclists aged 0-15 years protection against head injury. The effect could not be shown in accidents involving a motor vehicle as the counterpart.

Lars Binderup Larsen, Kvadrillevej 3, DK-5270 Odense N.

Antaget den 11. april 2002.

Odense Universitetshospital, UlykkesAnalyseGruppen.