Betydningen af fysiske påvirkninger i arbejdsmiljøet for graviditetsudfald

Betydningen af fysiske påvirkninger i arbejdsmiljøet på graviditetsforløbet vurderes i Danmark ud fra anvisninger fra Arbejdstilsynet. I denne oversigtsartikel gennemgås litteraturen vedrørende fysiske belastninger i arbejdslivets påvirkning af graviditetsforløb. Der findes ikke holdepunkter for specielle vægtgrænser ved håndtering af byrder for gravide. Hvad angår stående og gående arbejde ser det ud til, at det især er det stående arbejde, som kan give kritiske belastninger af den gravide. Der findes ikke undersøgelser, som belyser træk- og skubbelastninger hos gravide.

I Danmark kan der udbetales dagpenge til gravide inden fireugersperioden før fødslen, hvis: 1) graviditeten har et sygeligt forløb, og fortsat beskæftigelse vil medføre risiko for kvindens helbred eller fosteret og 2) arbejdets særlige karakter medfører risiko for fosteret, eller graviditeten på grund af offentligt fastsatte bestemmelser forhindrer hende i at varetage sit arbejde, og arbejdsgiveren ikke har tilbudt hende anden passende beskæftigelse. Disse bestemmelser er indeholdt i dagpenge-lovens § 12, stk. 2, pkt. 2. Vurderingen af arbejdets særlige karakter er ofte en arbejdsmedicinsk opgave, som varetages af enten egen læge eller en arbejdsmedicinsk klinik. Grundlaget er en risikovurdering foretaget i et samarbejde mellem lægen, den gravide og arbejdsgiveren. I arbejdsmedicinen benyttes i høj grad de vejledninger, som Arbejdstilsynet (AT) anviser [1] til vurderingen af den gravides arbejdsmiljø. Ud fra disse bliver den gravide og dennes arbejdsgiver vejledt om, hvordan den gravide bør arbejde under graviditeten. Risikovurdering af fysiske arbejdsmiljøfaktorer er et af de områder, som er indeholdt i vejledningerne. AT har opstillet konkrete anvisninger til den gravide inden for områderne: »manuel håndtering af tunge byrder«, »langvarigt stående og gående arbejde«, »træk og skub« og »kombinerede arbejdsbelastninger«. Disse anvisninger er kort sammenfattet i Tabel 1 .

Graviditetsforløbet kan påvirkes på utallige måder. I de vestlige lande bliver barnets fødselsvægt, fødselstidspunkt og oftest spontane aborter registreret. Disse kvantitative mål bliver derfor benyttet i videnskabelige artikler som et indirekte mål for graviditetsforløbet.

Formålet med denne oversigtsartikel er at gennemgå den videnskabelige evidens, der på nuværende tidspunkt foreligger om betydningen af arbejdsmiljøets fysiske, ergonomiske påvirkninger for graviditetsforløbet.

Metoder

Litteratursøgningen blev foretaget i PubMed under forskellige kombinationer af søgeordene pregnancy, »pregnancy« [MeSH], pregnancy outcome, »pregnancy outcome« [MeSH], birth weight, low birthweight, small for gestational age, »infant, small for gestational age« [MeSH], preterm delivery, work, »work« [MeSH], standing work, standing, walking, lifting, physical work og workload. Søgningen blev udført i perioden juli til august 2005, og kriterierne for søgningen var, at artiklerne skulle have et abstrakt og være publiceret på engelsk eller skandinavisk.

Der blev desuden udført søgninger i PubMed for at finde litteratur, der omhandlede træk og skub. Der blev imidlertid ikke fundet nogen artikler, der omhandlede dette emne, hvorfor påvirkningen af træk og skub på graviditetsudfaldet ikke indgår i denne oversigtsartikel.

Artiklerne blev inkluderet, hvis undersøgelsen inkluderede gravide, der på arbejde blev eksponeret for tunge løft, stående arbejde, gående arbejde eller fysisk hårdt arbejde. De udfald, som blev undersøgt, var: fødselsvægten (FV), small for gestational age (SGA), præterm fødsel (PF), spontan abort (SA) eller føtal væksthæmning (FVH).

Efter gennemlæsning af abstrakter var der 41 artikler, der opfyldte inklusionskriterierne. Tolv af disse blev senere ekskluderet af forskellige årsager [2-13]. Begrundelserne for eksklusionen var blandt andet, at artiklerne brugte andre eksponeringer eller udfald, at artiklerne manglede kvantitative opgørelser over resultaterne, eller at artiklerne ikke indeholdt tilstrækkelig vurderingsgrundlag for konklusionerne. Tilbage var i alt 29 artikler(24 originale meddelelser og fem oversigtsartikler), der er inddraget i denne oversigtsartikel. Original-arbejderne adskiller sig fra hinanden med hensyn til studie-design, metoder til indsamling af data og hvordan data statistisk analyseres, men alle originalarbejder forholder sig til konfounding af resultaterne, og alle anvender forskellige regressionsmodeller, hvor der indgår potentielle konfoundere såsom alder, antal tidligere graviditeter, tidligere spontane aborter, medicin- eller alkoholforbrug, rygning, og vægt inden graviditet. En detaljeret vurdering af kvaliteten af konfounderkontrol i flere af undersøgelserne findes i en oversigt fra 2000 [14].

Manuel håndtering af tunge byrder

Ved litteratursøgningen blev der i alt fundet 11 [15-25] artikler, der omhandlede påvirkningen af tunge løft under arbejdet for graviditetsudfaldet. Tunge løft blev defineret på flere forskellige måder. Dels definerede den gravide selv, om hun i løbet af sin arbejdsdag løftede tunge byrder. Dette blev i nogle artikler opgjort ved, hvor mange gange den gravide løftede i løbet af en arbejdsdag, og hvornår i graviditeten den gravide havde det pågældende arbejde. Dels blev tunge løft defineret som konkrete mål for, hvor store byrder (i kg), der blev løftet ad gangen, og hvor mange gange byrden blev løftet i løbet af en arbejdsdag. Oplysningerne om arbejdsforholdene blev indsamlet ved hjælp af spørgeskemaer eller interview enten under graviditeten eller retrospektivt efter fødslen. Tabel 2 viser en samlet oversigt over resultaterne af de forskellige studier.

To af de 11 studier viste en påvirkning på graviditetsudfaldet efter udsættelse for tunge løft under graviditeten. McDonald et al [17] fandt i 1988, at gravide, der udførte tunge løft mere end 15 gange om dagen, havde en relativ risiko (RR) på 2,0 95% konfidensinterval (KI) (1,5-2,5) for spontan abort. I 1998 udgav Wergeland et al [24] data, der viste, at førstegangsfødend e kvinder, der løftede 10-20 kg om dagen havde odds-ratio (OR) på 2,4 (1,3-4,4) for at få børn med lav fødselsvægt (< 2.500 g).

De resterende studier [15, 16, 18-23, 25] viste ingen sammenhæng mellem tunge løft under graviditeten og graviditetsudfaldet. I flere af studierne [19, 21, 22, 25] lavede man opgørelser med konkrete mål for den løftede mængde, men studierne viste ingen sammenhæng på trods af, at de gravide løftede de tunge byrder gentagne gange i løbet af deres arbejdsdag [19, 22, 25]. Tuntiseranee et al [25] undersøgte specifikt påvirkningen ved, at gravide løftede mere end 12 kg ad gangen. Studiet viste, at de gravide, der løftede denne byrde, ikke havde øget risiko for hverken at føde for tidligt (før 37. uge) eller at få nyfødte med lav fødselsvægt (< 2.500 g). Dette var heller ikke tilfældet hos de gravide, der løftede denne byrde mere end ti gange om dagen.

Langvarigt stående og gående arbejde

Ved litteratursøgningen fandtes i alt 20 [14-17, 19, 21-35] artikler, der omhandlede påvirkningen af stående og/eller gående arbejde på graviditetsudfaldet.

Gående arbejde blev defineret dels ved konkrete stillingsbetegnelser såsom sygeplejerske eller tjener, dels ved om arbejdet indeholdt gående funktioner, og dels ved hvor mange timer de gravide gik i løbet af en arbejdsdag. Oplysningerne blev indsamlet ved hjælp af spørgeskemaer eller interview enten under graviditeten eller efter fødslen. Tabel 3 viser en samlet oversigt over de seks artikler, der omhandler gående arbejdes påvirkning af graviditetsudfaldet.

Et enkelt studie [27] viste, at gående arbejde påvirkede graviditetsudfaldet i form af øget risiko for SGA. ORSGA = 1,28 (1,07-1,53). Der var i studiet ingen påvirkning af risikoen for præterm fødsel. Launer [27] opdelte de forskellige stillingsbetegnelse som værende enten primært siddende, stående eller gående. En nærmere beskrivelse af, hvilke stillingsbetegnelser der faldt inden for kategorien gående arbejde var ikke oplyst.

De resterende studier, der omhandlede gående arbejdes påvirkning af graviditetsudfaldet, viste ikke nogen sammenhæng. Dette var heller ikke tilfældet, når det gående arbejde oversteg fem timer om dagen [29, 30].

I Tabel 4 ses en oversigt over de 20 artikler, der omhandlede stående arbejdes påvirkning af graviditetsudfaldet. Stående arbejde defineredes enten med konkrete stillingsbetegnelser i form af kok, bager og butiksarbejder eller som værende den primære arbejdsstilling med oplysning om antal timer om dagen, den gravide arbejdede stående.

Flere af studierne viste, at stående arbejde medfører øget risiko for uønsket graviditetsudfald. Det varierede imellem de enkelte studier hvor kraftig eksponering, der skulle til, før der sås en signifikant sammenhæng mellem stående arbejde og uønsket graviditetsudfald.

To studier viste, at risikoen for spontan abort steg ved stående arbejde. McDonald et al [17] viste i 1988, at når den gravide arbejdede stående i mere end otte timer om dagen, havde hun en RR for spontan abort på 1,32 (1,1-3,5). I 1994 fandt Eskenazi et al [19] en OR på 1,6 (1,1-2,3) for spontan abort hos gravide der arbejdede stående mere end otte timer dagligt.

Risikoen for at få børn med SGA-fødselsvægt steg ifølge tre studier. Launer et al [27] fandt en OR for SGA på 1,21 (1,02-1,44) hos gravide, der havde primært stående arbejde. Fortier et al [20] fandt en OR for SGA på 1,42 (1,02-1,95) hos gravide, der arbejdede stående i mere end seks timer om dagen, og endelig fandt Cerón-Mireles et al [33] en OR for SGA på 1,40 (1,03-1,91) hos gravide, der arbejdede stående i mere end syv timer om dagen.

Tre studier viste en øget risiko for præterm fødsel. Teitelman et al [31] fandt, at stående arbejde i mere end tre timer om dagen gav en RR for præterm fødsel på 2,72 (1,24-5,95). Launer et al [27] viste en OR for præterm fødsel på 1,56 (1,04-2,6), og Klebanoff et al [32] viste en OR på 1,31 (1,01-1,71) for præterm fødsel ved stående arbejde i mere end otte timer om dagen.

I 2000 udførte Mozurkewich et al [14] en metaanalyse over 29 studier, der omhandlede gravides arbejdsforhold, 14 af disse studier omhandlede stående arbejde. Ud fra originaldata vurderedes risikoen for præterm fødsel ved stående arbejde i mere end tre timer om dagen under graviditeten til at være forhøjet, med en OR for præterm fødsel på 1,26 (1,13-1,40).

Når stående og gående arbejde blev kombineret, og de gravide ikke kunne adskille tiden, de brugte henholdsvis stående og gående, synes det at påvirke graviditetsudfaldet. OR for præterm fødsel var ifølge Henriksen et al [29] 3,3 (1,4-8,0) ved stående og gående arbejde i mere end fem timer dagligt, og ifølge Henriksen et al [30] faldt fødselsvægten med 119 g (- 230-(- 8)) ved stående og gående arbejde i mere end fem timer dagligt.

Kombinerede arbejdsbelastninger

Det er vanskeligt at opstille en præcis definition af arbejde med kombinerede arbejdsbelastninger. Arbejde, der falder inden for kategorien hårdt fysisk arbejde indeholder ofte en kombination af flere fysiske belastende enkeltfaktorer, såsom tunge løft, længerevarende gående/stående arbejde eller arbejde i højt tempo. Ved litteratursøgningen blev der fundet otte [14, 22, 26, 32, 36-38] undersøgelser, der omhandlede påvirkningen af hårdt fysisk arbejde på graviditetsudfaldet. I disse undersøgelser defineredes hårdt fysisk arbejde enten ved hjælp af konkrete stillingsbetegnelser som landbrugsarbejde, rengøringsarbejde og pakkeriarbejde, eller ved at den gravide selv opfattede sit job som hårdt fysisk arbejde eller som en opgørelse over, hvor meget energi (målt i kcal), den gravide brugte på en arbejdsdag. I Tabel 5 ses en oversigt over de artikler, der omhandlede kombinerede fysiske arbejdsbelastninger.

Flere af studierne viste en signifikant sammenhæng mellem kombineret fysisk arbejde og uønskede graviditetsudfald. Nurminen et al [26] fandt, at landbrugsarbejde, rengøringsarbejde og pakkeriarbejde i tredje trimester medførte øget risiko for at få børn med SGA-fødselsvægt i forhold til siddende arbejde i tredje trimester, RR = 2,3 (1,2-4,3). Ligeledes fandt Hanke et al [34] en øget risiko for SGA-fødselsvægt hos børn født af kvinder, der arbejdede med hårdt fysisk arbejde i maksimalt tre måneder af deres graviditet, OR = 3,51 (1,32-9,14). Hanke et al fandt dog ikke den samme sammenhæng hos de gravide, der arbejdede med hårdt fysisk arbejde i 3-6 måneder under deres graviditet. Spinillo et al [37] viste, at hårdt fysisk arbejde medførte en OR for føtal væksthæmning på 2,4 (1,35-4,21).

I 2000 samlede Mozurkewich [14] data fra 29 studier i en metaanalyse, der omhandlede gravides arbejdsforhold. Treogtyve af disse studier omhandlede fysisk hårdt arbejdes påvirkning af graviditetsudfaldet. Hårdt fysisk arbejde defineredes i denne metaanalyse som tunge eller gentagne vægtbelastninger i løbet af en arbejdsdag, manuelt fabriksarbejde eller arbe jde med udtalt fysisk anstrengelse. Hårdt fysisk arbejde fandtes både at påvirke risikoen for præterm fødsel og risikoen for at få børn født med SGA-fødselsvægt. OR for præterm fødsel var 1,22 (1,16-1,29) og 1,37 (1,30-1,44) for SGA.

Diskussion

Denne litteratursøgning resulterede i syv tværsnitsundersøgelser [15-17, 21, 22, 33, 34], 13 opfølgningsundersøgelser [18, 20, 22-24, 27-32,35, 36] og fire case-kontrol-undersøgelser [19, 26, 37, 38]. Derudover blev der fundet en metaanalyse og oversigtsartikel [14] og yderligere fire oversigtsartikler [39-42]. Mange af de fundne artikler er bygget på data, der blev indsamlet efter fødslen [15-17, 19, 21, 24, 26, 33-34, 37-38]. Gravide, der har oplevet et uønsket graviditetsforløb, vil have en tendens til at overestimere mulige påvirkninger under graviditeten, når de kender udfaldet af deres graviditet. Dette kunne resultere i en overestimering af sammenhængen mellem fysiske belastninger udført under graviditeten og uønskede graviditetsudfald.

Data for mængden af løftede byrder under graviditeten er i samtlige artikler indsamlet ved hjælp af estimater fra de gravide. Ingen af artiklerne benytter opgørelser, hvor en ekstern person observerede de gravide og objektivt fastlagde den løftede mængde. Disse metoder til indsamling af data gør resultaterne i artiklerne mere usikre.

Der ses i denne oversigt ingen sammenhæng mellem manuel håndtering af tunge byrder under graviditeten og uønskede graviditetsudfald. Ifølge litteraturen er der ikke anledning til bekymring for gravide, der arbejder med tunge løft, da tunge løft ikke synes at påvirke fosteret eller graviditeten i en skadelig retning.

Når gående arbejdes påvirkning af graviditeten betragtes isoleret, er der ikke ifølge litteraturen en skadelig påvirkning på graviditetsudfaldet. Når stående og gående arbejde kombineres synes det derimod at påvirke den gravide og fosteret. Der foreligger dog kun to studier [29, 30] der belyser denne problemstilling.

Stående arbejde synes derimod isoleret at påvirke graviditetsforløbet. Der er ikke konsensus imellem de enkelte studier om, hvor længe det stående arbejde skal vare, før det påvirker graviditeten, men undersøgelserne peger på en grænse på 3-5 timer pr. arbejdsdag.

Arbejde, der indeholder en kombination af flere fysiske belastninger indvirker ligeledes på graviditetsudfaldet, og denne sammenhæng er endnu tydeligere end for de øvrige undersøgte eksponeringer.

I 1995 samlede Ahlborg et al [39] de studier, der omhandlede påvirkningen af hård fysisk anstrengelse på den gravides risiko for spontan abort og præterm fødsel. Ahlborg et al fandt, at fysisk anstrengelse under arbejde havde varierende påvirkning på risikoen for spontan abort. Risikoen for præterm fødsel blev påvirket af arbejdsforholdene, især ved stående og gående arbejde samt ved arbejde med en kombination af fysisk belastende faktorer. Tunge løft udgjorde ikke en risiko for præterm fødsel. I 1997 udførte Gabbe et al [40] en bredere litteratursøgning inden for emnet. Gabbe et al konkluderede, at de fleste kvinder kan arbejde sikkert under deres graviditet uden uønskede påvirkninger af fosteret. Kvinder, der udfører arbejde med mange stående eller gående timer under deres graviditet anbefales dog at blive fulgt tæt, så intrauterin væksthæmning og præterm fødsel kan undgås. Mozurkewich et al [14] fandt ved review af 29 studier, at hårdt fysisk arbejde havde en signifikant sammenhæng med risikoen for præterm fødsel. Der fandtes desuden en sammenhæng mellem langvarigt stående arbejde og præterm fødsel.

Konklusion

Der er ikke holdepunkter for specielle vægtgrænser ved håndtering af byrder for gravide. Vedrørende stående og gående arbejde ser det ud til, at det specielt er det stående arbejde, som kan være kritisk i forhold til den gravides risiko for præterm fødsel.

Der er ikke undersøgelser, som belyser træk- og skubbelastninger hos gravide, og træk og skub bør derfor indgå som et element i kombinationen af fysiske belastninger i arbejdet.

Johan Hviid Andersen, Arbejdsmedicinsk Klinik, Herning Sygehus, DK-7400 Herning. E-mail: hecjha@ringamt.dk

Antaget: 26. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. www.at.dk/sw5813.asp?bPreview=true&bEdit=true&pre24-02-2004
   153722=1 / juli 2005.
2. Naeye RL, Peters EC. Working during pregnancy: effects on the fetus. Pediatrics 1982;69:724-7.
3. Molsted K, Schaumburg I. Fysiske arbejdsmiljofaktorers indvirkning på reproduktionen hos kvinder. Nord Med 1989;104:158-60.
4. Armstrong BG, Nolin AD, McDonald AD. Work in pregnancy and birth weight for gestational age. Br J Ind Med 1989;46:196-9.
5. Jensen LD, Rasmussen K. Graviditet og arbejdsmiljø. Ugeskr Læger 1990; 152:151-4.
6. Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, Du Mazaubrun C et al. High blood pressure during pregnancy and working conditions among. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;40:29-34.
7. Gold EB, Tomich E. Occupational hazards to fertility and pregnancy outcome. Occup Med 1994;9:435-69.
8. Berkowitz GS, Papiernik E. Working conditions, maternity legislation, and preterm birth. Semin Perinatol 1995;19:272-8.
9. Sternfeld B. Physical activity and pregnancy outcome. Review and recom-mendations. Sports Med 1997;23:33-47.
10. Strand K, Wergeland E, Bjerkedal T. Work load, job control and risk of leaving work by sickness certification before delivery, Norway 1989. Scand J Soc Med 1997;25:193-201.
11. Senturia KD. A woman's work is never done: women's work and pregnancy outcome in Albania. Med Anthropol Q 1997;11:375-95.
12. Farrow A, Shea KM, Little RE. Birthweight of term infants and maternal occupation in a prospective cohort of pregnant women. The ALSPAC Study Team. Occup Environ Med 1998;55:18-23.
13. Steer P. The epidemiology of preterm labour. BJOG 2005;112(suppl 1):1-3.
14. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M et al. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95:623-35.
15. Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M. Pregnant women's working conditions and their changes during pregnancy: a national study in France. Br J Ind Med 1987;44:236-43.
16. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al. Prematurity and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988;45:56-62.
17. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al. Fetal death and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988;45:148-57.
18. Florack EI, Zielhuis GA, Pellegrino JE et al. Occupational physical activi