Bidsår fra hunde, katte og mennesker

Bidsår er årsag til omkring 1% af henvendelserne på danske skadestuer, og de skyldes især bid fra hunde, katte og mennesker [1]. Der går ofte infektion i bidsår, og risikoen varierer i forskellige opgørelser fra 2% op til 80% [1, 2]. En undersøgelse fra Danmarks Statistik fra 2000 viste, at 880.000 danske familier holdt et eller flere kæledyr [3]. Af disse var 546.000 hunde fordelt på 449.000 familier og 646.000 katte fordelt på 367.000 familier [3]. I forbindelse med COVID-19-pandemien er danskernes efterspørgsel på kæledyr steget voldsomt, alene efterspørgslen på hundehvalpe er steget med 25% [4].

Flere kæledyr i hjemmet sammenholdt med mere hjemmearbejde og mindsket social kontakt betyder, at vi er mere hjemme sammen med vores kæledyr. Studier viser, at der er højest incidens af bidsår hos børn om sommeren, hvor skolerne er lukkede, og børn tilbringer mere tid hjemme med kæledyr [5, 6]. Det er derfor sandsynligt, at lockdown under COVID-19-pandemien kan føre til en stigning i antallet af bidsår hos børn.

BIDSÅRSEPIDEMIOLOGI

Hundebid

I studier fra andre lande udgør hundebid 60-90% af de bidsår, der ses i skadestuer [7-9]. De fleste bliver bidt af hunde, som de bor sammen med, eller som de kender [9, 10]. Det er fortrinsvist børn i alderen 5-9 år, der bliver bidt, og biddene forekommer oftest på hoved eller hals [7, 9-11]. Hos teenagere og voksne ser man oftere bidsår på ekstremiteter [10, 11]. I 2010 trådte hundeloven i kraft, hvilket gjorde 13 hunderacer ulovlige i Danmark [12]. Dette har dog ikke haft nogen effekt på antallet af hundebid, viser et studie foretaget i perioden 2002-2015 [12]. Ved hundebid er der 5-25% risiko for, at der kommer infektion i såret [2, 8]

Kattebid

Kattebid er de næsthyppigste bidsår og i udenlandske studier udgør de 5-15% af de bidsår, som ses i skadestuer [7, 11]. I modsætning til ved hundebid, er det oftest voksne kvinder, der bliver bidt og oftest på de øvre ekstremiteter [9, 11, 13]. I langt de fleste tilfælde er der tale om bid fra egen kat [13]. Kattens lange, spidse tænder kan give punktionssår med dyb inokulation af patogener, hvilket giver en særligt stor risiko for infektioner. Op til 80% af kattebiddene bliver inficerede [2, 8].

Menneskebid

Menneskebid er den tredjehyppigste type bidsår og udgør i studier fra andre lande 4-23% af de bidsår, der ses i skadestuer [11]. Bid fra et andet menneske skyldes hyppigst slåskamp, ofte såkaldt clenched fist injuries, hvor man får et bidsår over metakarpalleddene ved at slå med knyttet næve mod tænderne på sin modstander [8, 9, 11]. Den næsthyppigste årsag er seksuelle bidsår, som ses både på gerningsmandens arme og hænder ved overfald og ved samtykkende seksuel aktivitet [8, 9]. 15-25% af bidsår fra mennesker bliver inficerede [8].

PATOGENE ORGANISMER VED INFICEREDE BIDSÅR

Ved inficerede bidsår ser man næsten altid blandingsinfektioner med bakterier fra mundhulens flora, og ved dyrkning fra sårsekret påvises i gennemsnit fem isolater pr. kultur [2, 14]. Sammensætningen af bakterier varierer mellem arter, men også fra dyr til dyr [8, 11]. De hyppigste bakterier ved hunde- og kattebid er Pasteurella multocida og Pasteurella canis, der ses ved 50-75% af de inficerede kattebid og 20-50% af de inficerede hundebid [9]. De hyppigste bakterier ved menneskebid er streptokokker og stafylokokker, som ses ved henholdsvis 50% og 40% af de inficerede bidsår [1, 9]. Tidsforløbet fra bidskade til symptomdebut kan i enkelte tilfælde være til hjælp, eftersom inkubationstiden varierer for bakterierne [2]. Inkubationstiden for P. multocida er 12-16 timer, for streptokokker og stafylokokker 24-72 timer, mens inkubationstiden for Capnocytophaga canimorsus er 2-9 dage, og for Bartonella henselae er den 3-14 dage [2]. Infektion med B. henselae kan forekomme efter kattebid eller krads fra kattekløer og har fået navnet kattekradssyge [2, 7]. Det er en oftest selvlimiterende tilstand med feber og lymfadenopati, og diagnosen kan ofte stilles ud fra det kliniske billede [2]. Kattekradssyge ses sjældent i Norden, men i USA er det den tredjehyppigste årsag til feber af ukendt årsag hos børn [2]. I sjældne tilfælde kan infektion med B. henselae spredes til det centrale nervesystem, lever og milt, og i disse tilfælde anbefales en antibiotikabehandling med azitromycin i fem dage [7].

Også patogene vira kan overføres ved bid, og ved menneskebid skal man være særlig opmærksom på risikoen for bl.a. hepatitis B og C samt hiv [11]. I Tabel 1 vises de hyppigste infektiøse patogener ved hunde-, katte- og menneskebid [1, 8, 11, 14].

BEHANDLING

Initial vurdering

Når man som kliniker står over for en patient med bidsår, bør man optage en detaljeret anamnese, hvor der spørges specifikt om bidsårets opståen, tid siden hændelsen, forhold til dyret/mennesket, der bed, og sundheds- og vaccinationsstatus på denne [7, 8]. Derudover er det vigtigt med kendskab til patientens sundheds- og vaccinationsstatus. Patienter med komorbiditeter såsom immunkompromitterende sygdomme, implantater (såsom hjerteklap og hoftealloplastik), diabetes, alkoholisme, leversygdomme og asplenisme er i større risiko for at få infektion [7, 8]. Patienter over 50 år og patienter med bidsår på hænderne er ligeledes i øget risiko for at få infektion [2, 9, 11]. Såret skal undersøges grundigt, og der skal foretages en neurologisk undersøgelse for at sikre, at der ikke er sket underliggende nerveskade [7]. Ved tegn på infektion anbefales der måling af C-reaktivt protein-niveau og leukocytniveau samt differentialtælling, og såret skal podes til dyrkning og resistensbestemmelse [2, 9]. Hos en febril patient bør der yderligere foretages bloddyrkninger. Tabel 2 viser en klinisk algoritme for initial vurdering ved bidsår.

Initial behandling

Bidsår anses for at være meget forurenede, og det er derfor vigtigt med grundig rens og revidering af såret under lokalanæstesi eller generel anæstesi [10]. Generel anæstesi anbefales ved større læsioner og ved læsioner hos børn [8]. Patienter og læger undervurderer ofte alvoren af små bidsår, specielt ved punktsår, hvor bakterierne kommer dybere ned, end man tror ved første øjekast [2]. Efter rens og revision bør såret immobiliseres, bandageres og om muligt eleveres, og patienten instrueres i at skifte bandagen dagligt [8]. De fleste bidsår kan behandles i skadestuen, men ved alvorlige bidsår, svær infektion, multiple bidsår, sepsis, led- eller knogleinvolvering, diabetes mellitus, immunkompromitteret eller ikkekompliant patient skal hospitalsindlæggelse overvejes [9]. Tabel 3 viser en klinisk algoritme for initial behandling ved bidsår.

Antibiotikaprofylakse og behandling

Der er international konsensus om, at patienter kan inddeles i lav- og højrisikogruppe afhængigt af sårets natur og ophav samt placering på kroppen og patientkarakteristika [8]. Alligevel er spørgsmålet om, hvornår man bør give antibiotikaprofylakse kontroversielt, da der er meget få data [2, 7, 8, 15]. I en metaanalyse fra 2001 fandt forfatterne, at antibiotikaprofylakse kun medførte reduktion i infektionsrate ved bid fra mennesker og ved bid på hænder [15], og i et systematisk review fra 2019 fandt forfatterne ligeledes ikke evidens for, at antibiotikaprofylakse havde stor effekt ved bidsår, der ikke var på hånden [16]. På trods af svag evidens anbefales af de fleste eksperter og i de fleste studier antibiotikaprofylakse i 3-5 dage ved punktsår, sår ved led, sår fra bid af kat eller menneske, og sår hos patienter med komorbiditeter, der giver øget risiko for infektion [2, 7, 8, 11, 13]. Antibiotikaprofylakse ved sår i ansigtet forbliver kontroversielt, og nogle steder anbefales det, mens det andre steder ikke anbefales pga. ansigtets rige blodforsyning [2, 7, 8, 11, 13]. På baggrund af nuværende danske rekommandationer anbefaler vi ikke antibiotikaprofylakse ved bidsår i ansigtet [17-19]. Ved tegn på infektion i såret bør der altid gives antibiotika [2]. Figur 1 viser et flow chart for beslutningstagen om antibiotikabehandling.

Ved antibiotikaprofylakse er der vigtigt at have kendskab til normalflora i dyrs/menneskers mundhule [2]. Vi anbefaler på baggrund af denne phenoxymethylpenicillin som førstevalg til behandling af bidsår med tillæg af dicloxacillin ved menneskebid [18-21]. Dette er anbefalingen ved både antibiotikaprofylakse og empirisk behandling af infektion, indtil dyrkningssvar foreligger [20]. Alternativt kan der behandles med amoxicillin/clavulansyre, som ligeledes dækker de fleste bakterier i mundhulen hos mennesker, hunde og katte [1, 8, 9, 10, 13, 21, 22]. Statens Serum Institut foreslår profylaktisk behandling med amoxicillin/clavulansyre, men i kombination med metronidazol [1]. Ved infektion afhænger behandlingstiden af typen af infektion, og hvor en uges behandling er nok ved simpel hudinfektion, skal man helt op på 3-4 ugers behandling ved de alvorligere, men også sjældne, infektioner som f.eks. osteomyelitis og septisk artritis [8].

TETANUS OG RABIES

Vanlige retningslinjer for beskyttelse mod tetanus bør følges ved bidsår [2, 7]. I Danmark skal rabiesprofylakse overvejes ved bid fra importerede dyr og ved bid fra flagermus [1].

PRIMÆR ELLER SEKUNDÆR LUKNING

Primær versus sekundær lukning af bidsår er, ligesom antibiotikaprofylakse, et kontroversielt emne. Traditionelt var anbefalingen at lade bidsår fra hunde, katte og mennesker hele ved sekundær heling pga. forventet øget risiko for infektion ved primær lukning [8-11, 23]. Dette er ikke længere en klar anbefaling [8-11, 23, 24]. I et studie fra 2013 har man undersøgt infektionsrate og kosmetisk resultat ved primær og sekundær lukning af bidsår fra hunde i Beijing, og her fandt man ikke nogen signifikant forskel mellem de to grupper [23]. I et Cochranereview fra 2019 har man undersøgt effekten af primær lukning sammenlignet med sekundær lukning og sekundær heling. I reviewet er der inkluderet fire originalstudier vedrørende hundebid, heriblandt ovennævnte fra Beijing, og det konkluderes, at der på baggrund af studierne ikke er evidens nok til at støtte eller afvise primær lukning som behandling af bidsår fra hunde [24]. Det kosmetiske resultat efter et bidsår er oftest bedst ved primær lukning, hvilket man som kliniker bør tage med i sine overvejelser [8, 9]. I et studie fra 2020 har man undersøgt hundebid hos børn på et hospital i Italien og fundet gode kosmetiske resultater samt en meget lav infektionsrate ved primær lukning, hvis der samtidig gives antibiotikaprofylakse [25]. Ved primær lukning af hundebid i ansigtet anbefales proceduren foretaget af en plastikkirurg eller anden ekspert [8, 9]. Primær lukning er kontraindiceret ved symptomer på infektion samt ved risikofaktorer for infektion, som ses i flow chart i Figur 1 [8-11, 23].

KONKLUSION

Bid fra hunde, katte og mennesker ses ofte i de danske skadestuer, og korrekt patientevaluering og behandling er essentiel for at forhindre infektion og opnå det bedste kosmetiske resultat. Omhyggelig sårrens og sårrevision er centrale elementer i behandlingen. Behandlere bør kende til de hyppigste patogene baktier i mundhulen hos de forskellige arter og indikationer for antibiotikaprofylakse samt kunne træffe fornuftige valg vedrørende antibiotika. Vi anbefaler phenoxymethylpenicillin, og ved menneskebid også dicloxacillin, som førstevalg til antibiotikaprofylakse og ved empirisk behandling for infektion i bidsår. Lavrisikosår bør identificeres og lukkes ved primær lukning for at opnå et bedre kosmetisk resultat. Tetanusprofylakse skal altid sikres, og ved bidsår fra importerede dyr eller flagermus bør rabiesprofylakse overvejes.

Korrespondance Christine Manich Bech.
E-mail: christinemanichbech@gmail.com
Antaget 24. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 24. maj 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200832