Bilateral atypisk femurfraktur efter langvarig antiresorptiv behandling

En halv million danskere har osteoporose, og ca. 20% af disse er i behandling. Osteoporotiske hoftefrakturer og rygsammenfald medfører smerter, nedsat funktionsniveau og øget risiko for død. Behandling med bisfosfonat (BP) reducerer risikoen for hoftefraktur og andre frakturer med 50% eller mere. I 2011 udsendte Lægemiddelstyrelsen en advarsel omkring brugen af BP og risiko for atypisk femurfraktur (AFF). Bekymringen for AFF har halveret brugen af BP både i USA og Europa. Risikoen for AFF er lille, men incidensen er fortsat uafklaret. Prævalensen er i flere undersøgelser fundet at være forskellig, men stigende ved langtidsbehandling med BP [1].

SYGEHISTORIER

I. En 67-årig kvinde med osteoporose, risikofaktorer i form af Addisons sygdom, tidligere hypertyreose og tidligere overarmsfraktur samt flere rygsammenfald og mere end ti års behandling med peroral BP blev indbragt akut til et traumecenter efter en spontant opstået venstresidig subtrokantær fraktur, der medførte et fald ned ad en trappe samt et hovedtraume og en pådragelse af en Th1-fraktur. Der blev foretaget osteosyntese med marvsøm, og pga. mistanke om BP-induceret AFF blev der foretaget en røntgenundersøgelse af den kontralaterale hofte, hvor der ikke fandtes tegn på kortikal fortykkelse eller fissur.

Patienten blev i det postoperative forløb overflyttet til sit stamsygehus for videre genoptræning. Efter 14 dage mærkede hun i forbindelse med mobilisering et smæld i højre hofte og kunne ikke længere støtte på benene. En røntgenundersøgelse viste en højresidig disloceret subtrokantær femurfraktur. Retrospektivt sås stressfraktur samme sted som ved undersøgelsen 14 dage tidligere. Efter operation påbegyndtes anabol behandling med PTH 1-34, og frakturerne helede op.

II. En 71-årig kvinde blev indlagt med bilateral subtrokantær hoftefraktur. Hun havde osteoporose, og hendes væsentligste risikofaktor var menopause fra 30-årsalderen. Desuden havde hun diabetes, som blev behandlet med diæt, og osteoporose, som i mere end
ti år var blevet behandlet med antiresorptiv medicin i form af BP peroralt og denosumab i det seneste halvandet år. Fra tre måneder før indlæggelsen havde hun bemærket smerter lateralt på højre lår, hvilket hun havde tolket som en fibersprængning og derfor ikke havde foretaget sig yderligere. I forbindelse med påklædning stod hun på et ben og bemærkede smerte og knæk i venstre lårben. Umiddelbart efter trådte hun over et dørtrin og faldt. En røntgenundersøgelse afslørede bilateral AFF (Figur 1).

Frakturerne blev behandlet med marvsøm, denosumab blev seponeret, og der blev påbegyndt anabol behandling med PTH 1-34. Ved en efterfølgende kontrol sås der heling af frakturerne. Patienten blev genoptrænet og opnåede samme funktionsniveau som før bruddene.

DISKUSSION

AFF kan betragtes som en stressfraktur. Den udvikler sig over tid, er undertiden karakteriseret ved prodromsmerter i månederne op til bruddet og synes at starte lateralt med en kortikal fissur, hvor femur er udsat for maksimal belastning (Tabel 1) [2]. Risikofaktorer for AFF er bl.a. nylig kontralateral AFF, langtidsbehandling med antiresorptiv medicin, steroidforbrug og metaboliske knoglesygdomme som osteogenesis imperfecta og hypofosfatasi [3].

Internationalt anbefales det, at patienter, som er i BP-behandling og har lyske-/lårbenssmerter, udredes med røntgenundersøgelse, men ikke alle har prodromsmerter eller vil spontant informere lægen om smerterne. En udvidet DXA-skanning, hvor hele femurskaftet skannes, vil muligvis i fremtiden kunne bruges hos udvalgte risikopatienter, der får foretaget DXA-skanning i kontroløjemed.

I et hollandsk studie fandt man fortykket cortex, heraf en bilateralt, hos 3,2% af de patienter, som var i antiresorptiv behandling [4]. I et irsk studie fandt man fortykket cortex hos 2,7% [5]. Fortykket cortex kan være en forløber for AFF, men kræver yderligere billeddiagnostik. Hvis der findes AFF, pauseres BP-behandlingen, den modsatte femur undersøges for fraktur, og det kan overvejes profylaktisk at indsætte et marvsøm og/eller påbegynde anabol behandling [3].

Korrespondance: Anette Maria Bratt Solis.
E-mail: brattanette@hotmail.com

Antaget: 5. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. juni 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk