Bilateral torsio testis med unilaterale symptomer

Torsio testis (TT) er en akut urologisk tilstand, hvor testiklen drejer sig om sin egen akse, oftest medialt. Dette resulterer i kompromittering af blodforsyningen til testiklen, medførende iskæmi og nekrose, som uden kirurgisk intervention kan føre til atrofi, abscedering og sepsis [1, 2].

TT repræsenterer 10-15% af alle akutte skrotale lidelser [3]. Typisk præsenterer tilstanden sig ved akut indsættende skrotale smerter og evt. kvalme og opkast. Scrotum ses med hævelse og rødme, og testiklen er optrukket og horisontalt lejret. Ved brug af UL kan der ses nedsat eller ophørt flow ved brug af color-Doppler (CD). I visse tilfælde kan man se »whirlpool sign«, som skyldes, at funiculus spermaticus torkverer og hæver op, og derved fremstår spiralformet på UL [1, 3] .

Bilateral TT er en sjælden akut tilstand og estimeres til under 2% af alle tilfælde af TT. Tilstanden ses oftest i neonatallivet [1].

Vi præsenterer en sjælden case med bilateral TT hos en 15-årig, som præsenterede sig med unilaterale smerter.

Sygehistorie

En 15-årig sund og rask, peripubertal dreng blev set i akutmodtagelsen med stærke smerter fra højre skrotalhalvdel. Han oplyste, at smerterne startede 13 timer forinden som lette skrotale smerter, der tiltog kraftigt efter 11 timer.

Ved objektiv undersøgelse fandt man højre testikel optrukket og hævet, uden rødme. Ved palpation var højre testis og epididymis hård og øm. Bag på testis fandt man en hård, hævet og øm funikel. Modsidige skrotalhalvdel var objektivt upåfaldende.

Ved bedside UL fandt man forstørret højre testis med homogent parenkym og ophørt flow ved brug af CD. Herudover fandt man »whirlpool sign«. Venstre skrotalhalvdel var upåfaldende ved UL-undersøgelse. Patienten blev opereret ca. 14 timer efter smertedebut.

Højre skrotalhalvdel blev åbnet, og testiklen lukseret frem. Man fandt testiklen drejet 1.080 grader om egen akse og mørkeblå. Testis blev detorkveret og lagt i varme omslag, hvorefter den blev tiltagende lyserød, og man valgte at fiksere den til de omgivende hinder i et »åbent vindue«. I forbindelse med kontralateral fiksering af testis lukserede man venstre testikel frem og fandt den drejet 360 grader uden tegn på iskæmi. Man detorkverede og fikserede ligeledes denne. Der blev påvist »bell-clapper-deformitet« (BCD) bilateralt.

Diskussion

TT er en akut tilstand, som kræver akut kirurgisk intervention for at genoprette blodtilførslen til den afficerede testikel [1, 3]. Risikoen for orkiektomi stiger drastisk med tiden fra symptomdebut til detorkvering, og smerter i mere end 4-8 timer er stærkt associeret med testikeldød. Ligeledes øges risikoen for orkiektomi jo flere grader testis er drejet om egen akse. Det estimeres, at 38% af TT-tilfælde resulterer i orkiektomi [2].
bimodal incidens med »peaks« i neonatallivet, hvor der oftest findes ekstravaginal TT, og peripubertært med intravaginal TT [1, 2, 5]. Prædisponerende faktorer til intravaginal TT er bl.a. testikulær vækst og BCD [3-5]. Ved BCD indeholder tunica vaginalis hele testiklen, bitestiklen samt en del af funiculus spermaticus, hvilket giver testiklen mere frihed til at dreje om egen akse (Figur 1). Tilstanden ses oftest bilateralt [4, 5]. BCD er associeret med en lavere risiko for orkiektomi sammenlignet med TT uden BCD, da BCD sandsynligvis tillader en højere grad af torsion før total arteriel okklusion [2]. Klinisk kan dette formentlig vise sig som fravær af smerter samt sparsomme eller ingen objektive fund. Dette kan være en diagnostisk udfordring, som tydeliggøres i denne case, hvor patienten havde snigende unilateral smertedebut og med kraftig forværring efter 11 timer, på trods af at man operativt fandt bilateral TT.

Operationsmetoden, som er anvendt i denne case, indgår i pensum på kurset »Børneurologi« i forbindelse med urologisk hoveduddannelse. I praksis kan operationstiden forkortes ved ikke at fremluksere modsidige testis og fiksere denne »blindt«. Der findes forskellige måder at eksplorere og fiksere testis ved TT, og der findes ingen klar guideline på området [4].

Bilateral TT er en sjældenhed og kan være en diagnostisk udfordring. I denne case havde patienten unilaterale smerter og prædisponerende faktorer til TT i form af peripubertær testikelvækst og BCD.

Denne case fremhæver, at man bør overveje at luksere modsidige testis frem i forbindelse med kontralateral fiksering hos patienter med TT og ikke fiksere blindt.