Billeddannende teknikker og et forslag til implementering af et neuropsykiatrisk udredningsprogram for patienter med depression

Resultaterne af flere og flere undersøgelser tyder på, at en del patienter med affektive lidelser får tiltagende kognitive vanskeligheder for hver sygdomsepisode og har øget risiko for at få demens [1].

I diagnosesystemerne har man traditionelt skelnet mellem organiske og funktionelle psykiske lidelser. Man har således gennem mange år kendt til, at f.eks. frontallapstumorer og apopleksier kunne medføre sekundære depressioner, men nyere neuroforskning tyder på, at langt mindre og meget mere almindeligt forekommende læsioner i samspil med psykiske belastninger kan udløse depression. Derved udviskes grænsen mellem rene organiske og rene funktionelle lidelser. I det følgende fremlægges et forslag til udredningsprogram for patienter med depression. Programmet tager udgangspunkt i aktuel psykiatrisk forskning.

Strukturelle undersøgelser af hjernen

Deprimerede patienter har større forekomst af generel atrofi og atrofi af frontallapper, basalganglier, cerebellum og hippocampus end matchede kontrolpersoner målt ved computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)-skanning [2]. Atrofi af hippocampus er særlig interessant, fordi det er korreleret til antallet af episoder og varigheden af ubehandlet depression [3].

White matter lesions

På specielle MR-optagelser kan man se såkaldte white matter lesions (WML), som forekommer 2-5 gange hyppigere hos deprimerede patienter end hos matchede kontrolpersoner [2]. WML skyldes formentlig lækager i hjernens arterioler, hvilket i de mildeste grader medfører små områder med lokaliseret ødem, i de sværeste egentlige infarkter. Sådanne læsioner forekommer særlig hyppigt hos patienter, der får den første depression efter 50-års-alderen. Hvis de er lokaliseret i de frontostriatale baner, er de særlig tilbøjelige til at medføre kognitive forstyrrelser og depression.

Dette har givet anledning til hypotesen om, at depressioner kan være vaskulært betingede. Måske medfører den svækkede kognition, at psykiske belastninger håndteres dårligere og derved lettere udløser en depression evt. i samspil med genetisk disposition. WML er nøje korreleret til en række medicinske sygdomme, såsom diabetes, hypertension og arteriosklerose, hvor de formentlig er en lokal manifestation af en generaliseret karsygdom [4]. Det er formentlig derfor, de også forekommer hyppigere hos rygere.

Deprimerede patienter med WML har en dårligere prognose. De responderer langsommere og ringere på behandling, får flere bivirkninger, recidiverer hurtigere og har øget risiko for senere at få demens [5].

Stumme infarkter

Såkaldte stumme infarkter (SI), dvs. små infarkter, der ikke giver motoriske eller sensoriske symptomer, kan medføre kognitive symptomer og udløse depressioner, som ikke kan skelnes fra primære depressioner. Det gælder især SI lokaliseret i frontallapperne, og meget tyder på, at sådanne infarkter er hyppige og overses hos psykiatriske patienter [6]. Hyppigheden er dog aldrig undersøgt i et dansk materiale. Deprimerede med SI har dårligere respons på antidepressiva og får oftere cerebrale bivirkninger. Desuden har disse patienter øget risiko for at dø af apopleksi og myokardieinfarkt på længere sigt.

Funktionelle undersøgelser

Der er efterhånden lavet en del undersøgelser af deprimerede patienter, både med single photon emission computed tomography (SPECT) og med positronemissionstomografi (PET). Resultaterne viser, at der særligt hos de deprimerede patienter, der er psykomotorisk hæmmede, ses nedsat blodgennemstrømning i den præfrontale cortex [7]. Denne del af hjernen har betydning for funktioner som planlægning, working memory og initiativ. Der er imidlertid også fundet afvigelser i basalganglierne og i det limbiske system, herunder i hippocampus. Forandringerne i hippocampus er bl.a. set som et udtryk for en abnorm cerebral håndtering af organismens stressrespons, idet hippocampus har den overordnede styring af hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen [8]. Forstyrrelserne i hippocampus kan formentlig også forklare nogle af de kognitive forstyrrelser, der hyppigt ses ved depression, ikke mindst hukommelsesforstyrrelser.

Neuropsykologisk udredning

De kognitive forstyrrelser ved depressive tilstande omfatter hukommelsen, koncentrationsevnen og eksekutivfunktionen. De er til stor gene for patienterne, fordi de nedsætter funktionsevnen, herunder også evnen til at håndtere sygdommen, og kan derfor forhindre remission, hvis de er tilstrækkeligt udtalte. Det er vigtigt at være opmærksom på, at disse symptomer ofte er de sidste, der forsvinder, når depressionen behandles, og at de kan persistere hos nogle patienter. Neuropsykologiske deficits under depressionen er således en vigtig prædiktor for prognosen mht. funktionsniveau efter depressionen.

Neuropsykiatrisk udredning af deprimerede patienter

Ønsker man at påvise ovennævnte WML og SI, kan man ikke benytte de gængse neurologiske indikationer for f.eks. MR-skanning. Der foreligger imidlertid ikke systematiske prospektive undersøgelser, hvori man belyser nytten af et fast undersøgelsesprogram over for deprimerede patienter. Derimod er der foretaget enkelte retrospektive undersøgelser [9, 10].

For systematisk at undersøge nytten af et sådant foruddefineret undersøgelsesprogram oprettede man i 2005 Neuropsykiatrisk Enhed på Psykiatrisk Hospital i Århus. Enhedens primære målgruppe blev afgrænset til indlagte og ambulante patienter med debut af første depression efter 50-års-alderen. Herudover undersøges dog også en sekundær målgruppe, omfattende andre patienter, hvor f.eks. svære kognitive symptomer, behandlingsresistens eller neurologiske udfald har gjort neuropsykiatrisk udredning relevant. Enheden er bemandet med halvanden speciallæge i psykiatri, to deltidsansatte neuropsykologer, en deltidsansat sygeplejerske, en sekretær og som konsulenter en neurolog og en neuroradiolog.

Neuropsykiatrisk Enheds udredningsprogram

Udredningsprogrammet fremgår af Tabel 1 . Formålet er først og fremmest at opdage strukturelle cerebrale forandringer, især WML og SI, men der lægges også stor vægt på at afdække eventuelle andre udiagnosticerede somatiske lidelser, som kan have været medvirkende årsag til, at patienten har fået en depression. Eksempler her på er thyroidealidelser og B12 -vitamin-mangel. Hos patie nter, hos hvem man har mistanke om »vaskulær depression«, dvs. patienter med mange WML eller SI, skal der undersøges for mulige bagvedliggende årsager (lipidstatus osv.), og der skal sættes ind med rådgivning og behandling med henblik på at forebygge forværring. En vigtig del af enhedens funktion er herudover at afdække art og omfang af kognitive vanskeligheder for at kunne rådgive behandlere, patienten og de pårørende om, hvorledes disse vanskeligheder håndteres.

Det samlede tidsforbrug ligger på 15-25 timer pr. patient og strækker sig over 2-3 uger.

Præliminære resultater

Det er intentionen, at ovennævnte udredningsprogram skal fungere i tre år, og at man derefter skal opgøre resultaterne. Imidlertid skal enkelte præliminære fund omtales her. Næsten alle patienter (90%) i den primære målgruppe ønskede at benytte sig af udredningstilbuddet. Ud af 49 patienter i den primære målgruppe var der tre patienter med SI (6%). Hver fjerde patient havde 5-20 WML, og 16% havde flere end 20 læsioner. For ikkemålgruppepatienterne, som jo blev henvist bl.a. pga. neurologiske og neuropsykologiske fund, var disse tal som forventeligt endnu højere.

I fem tilfælde viste de neuropsykologiske fund sammenholdt med MR-skanningerne uventet tegn på specifik hjerneskade, hvilket medførte henvisning til genoptræning for dette i relevant regi eller til gerontopsykiatrisk afdeling mhp. yderligere demensudredning. I fire tilfælde afslørede den psykologiske testning så store visuoperceptuelle vanskeligheder, at bilkørsel måtte frarådes i hvert fald for en periode.

Diskussion og konklusion

Der foreligger ingen prospektive undersøgelser af værdien for patienter med depression af et systematisk udredningsprogram, omfattende MR-skanning samt neurologisk og neuropsykologisk undersøgelse. Det er forfatternes indtryk, at selv på en stor universitetsafdeling henvises der få patienter til MR-skanning, CT eller vurdering af neuropsykolog. På baggrund af retrospektive studier foretaget på selekterede patienter er det foreslået, at følgende psykiatriske patienter bør CT- eller MR-skannes: 1) patienter med hovedtraumer og neurologiske sygdomme, 2) patienter med neurologiske symptomer eller fund, herunder konfusion eller kognitiv funktionsnedsættelse og 3) patienter med psykose, depression eller personlighedsændring efter 50-års-alderen [9].

Undersøgelsesprogrammet i Neuropsykiatrisk Enhed er det første af sin art i Danmark, og der er planlagt en medicinsk teknologivurdering (MTV) for at belyse, om teknologien med fordel kan tages i anvendelse over for de skitserede målgrupper. På baggrund af de foreløbige resultater og erfaringer kan man overveje at tilbyde de i Tabel 2 anførte patientgrupper MR-skanning, hvorved man i modsætning til ved CT kan se WML.

Der foreligger talrige undersøgelser fra udlandet, hvori det påvises, at WML forekommer hyppigere hos deprimerede end hos raske kontrolpersoner. Der er derimod kun enkelte undersøgelser af SI blandt disse patienter, så et af formålene med nærværende undersøgelse er også at belyse hyppigheden af SI i et dansk materiale. Til dette formål er man ved at indsamle et tilsvarende normalmateriale.

Vi mangler også viden om forløbet af WML på langt sigt. De milde grader er formentlig reversible i modsætning til de egentlige infarkter. Det er heller ikke undersøgt, om man kan forebygge nye læsioner ved f.eks. at behandle patienters overvægt, inaktivitet, sukkersyge, blodtryksforhøjelse eller andre sygdomme, men det er nærliggende at tro det.

Det er vores erfaring, at patienterne har haft god gavn af den neuropsykologiske undersøgelse, der som nævnt ofte resulterede i uventede fund. Mange patienter har ikke selv været opmærksomme på, at de havde væsentlige kognitive problemer og er blevet lettede over at få en forklaring på, hvorfor de ikke kunne fungere normalt. Det er også vigtig viden for personalet i forhold til deres kommunikation med patienterne og tilrettelæggelse af behandling og støtte. Omvendt har vi også haft flere patienter, som oplevede sig svært kognitivt forstyrrede, hos hvem den neuropsykologiske test viste, at de kunne præstere meget bedre, end de forventede, når blot opgaverne var tilstrækkelig strukturerede. Denne viden har vist sig at være særdeles nyttig i behandlingen og plejen og for de pårørende.

Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Grundforskning, Psykiatrisk Hospital i Århus, DK-8240 Risskov. E-mail: poul@videbech.dk

Antaget: 7. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet