Billeddiagnostik før leverkirurgi

Den billeddiagnostiske udredning inden leverkirurgi skal afklare en række forhold. Tumorudbredelsen i leveren skal afdækkes, dvs. antal og størrelse af tumorer samt segmentlokalisationen skal bestemmes. Dette er nødvendigt, for at man kan planlægge det kirurgiske indgreb og sikre, at patienten efterlades med tilstrækkeligt fungerende levervæv. Planlægges en større resektion skal restleverstørrelsen, future liver remnant (FLR), volumenbestemmes mhp. afklaring af behovet for præoperativ portalembolisering for at øge volumen af FLR. Tumorernes relation til karstrukturer skal også afdækkes.

Såfremt tumorudbredelsen i leveren og patientens almentilstand muliggør et kirurgisk indgreb skal ekstrahepatisk tumor (EHT) detekteres. Det drejer sig om lokalrecidiver, metastaser til lymfeknuder, lunger og peritoneum osv. Afdækningen af EHT er relevant for alle patienter med levertumorer, hos hvem kirurgi overvejes, men problemstillingen er særlig aktuel før resektion af levermetastaser (LM).

Billeddiagnostikken har inden for stort set alle modaliteter gennemgået en betydelig udvikling gennem de senere år. Computertomografi (CT) er med den allernyeste multi slice (MS)-teknologi, såsom 64-slice -CT, blevet markant forbedret, hvad angår hurtighed, kvalitet af rekonstruktioner og mulighed for tynde snit. Kvaliteten af magnetisk resonans (MR)-skanning er også forbedret med skannere med hurtigere gradienter, introduktion af leverspecifikke kontraststoffer og forbedrede skanningssekvenser. Introduktionen af ultralyd (UL)-kontraststoffer og forbedret skanningsteknologi har øget den diagnostiske sikkerhed ved UL-skanning. Positronemissionstomografi (PET)-skannere anvendes nu oftest i en hybridmodalitet sammen med CT, PET/CT-skannere, hvor der både er mulighed for metabolsk og anatomisk billeddannelse.

I denne statusartikel beskrives den præoperative billeddiagnostiske tilgang til de forskellige leverkirurgiske patientgrupper.

Billeddiagnostik inden levermetastasekirurgi

Kirurgi for LM er det hyppigste levertumorkirurgiske indgreb i den vestlige verden. Langt de fleste patienter vil have LM fra kolorektal cancer (CRC), hvor det er dokumenteret, at resektion af LM med fjernelse af alt tumorvæv (R0-resektion) i meget selekterede patientgrupper resulterer i en femårsoverlevelse på op til 60% [1].

Kortlægningen af levermetastaser inden leverkirurgi bør ske med enten MR-skanning med leverspecifik kontrast eller moderne multi slice -computertomografi (MSCT) optimeret mhp. leverdiagnostik, da disse modaliteter må anses for at være de to mest sensitive. Udfordringen ligger i at kunne detektere og korrekt klassificere små LM under 1 cm (Figur 1 ) [2]. Der foreligger en del undersøgelser med sammenligning af MR med leverspecifik kontrast med CT, men kun få med sammenligning med MSCT [3]. I næsten alle undersøgelser med intraoperativ/patologisk reference har man fundet højere sensitivitet for detektion af LM ved MR-skanning end ved CT [4]. Valget mellem MR-skanning eller MSCT vil dog bl.a. afhænge af den radiologiske ekspertise på det leverkirurgiske center. Uanset hvilken modalitet der vælges, skal skanningsprotokollen optimeres. Det gælder både for MR-sekvenser og for MSCT, at der anvendes tilstrækkelig mængde jodholdig intravenøs kontrast (mindst 45 gram jod), korrekt skanningstiming, tilstrækkelig og en passende lille snittykkelse (maksimalt 3 mm med rekonstruktionsoverlap).

PET med brug af fluoro-18-fluoro-deoxy-glukose (FDG) er i en metaanalyse fundet at være den mest sensitive modalitet til LM-detektion [5]. Metaanalysen bygger dog primært på ældre litteratur fra 1990'erne før den allernyeste udvikling inden for MR-skanning og MSCT. Baseret på nyere undersøgelser med brug af opdateret MR- og MSCT-teknik må det konkluderes, at FDG-PET er mindre sensitiv for detektion af individuelle LM end optimeret MR-skanning og MSCT [3, 6]. Specielt for små LM og LM hos patienter, der for nylig har gennemgået kemoterapi inden PET-skanningen, er sensitiviteten nedsat.

UL-skanning er mindre sensitiv end MSCT og MR-skanning. UL-kontrast har dog forbedret sensitiviteten af UL, hvad angår detektion af levertumorer i forhold til UL uden kontrast, og har givet bedre mulighed for at karakterisere læsioner som benigne eller maligne [7]. Der foreligger et enkelt prospektivt studie med intraoperativ korrelation, hvor UL med kontrast primært evalueres over for UL uden kontrast opgjort på patientbasis [8]. Der er dog endnu ikke publiceret prospektive studier med intraoperativ reference og sammenligning af UL med kontrast og state of the art -MSCT og/eller MR-skanning. Dette betyder, at såfremt der planlægges perkutan UL-vejledt radiofrekvensablation (RFA) af en levertumor, bør der også altid foreligge MSCT og/eller MR-skanning for at øge sandsynligheden for, at al tumorvæv i leveren er fundet, og at RFA-behandlingen er et R0-indgreb.

Er der billedmæssige fund, der er helt forenelige med LM hos en patient med CRC, bør der ikke udføres biopsi af leverlæsionerne inden kirurgi.

Kortlægning af ekstrahepatisk tumor

Identifikation af EHT er afgørende for at selektere de patienter, der på længere sigt vil have gavn af LM-kirurgi. Foreligger der ud over LM også EHT, f.eks. lunge- og lymfeknudemetastaser, karcinose og/eller lokalrecidiv, skal det leverkirurgiske indgreb overvejes, idet kravet så er, at alt EHT kan fjernes for at opretholde indikationen.

Den bedste billeddiagnostiske modalitet til at afdække EHT er PET/CT [3], som er mere sensitiv og specifik til dette formål end CT alene.

Den diagnostiske gevinst ved præoperativ PET, i dag PET/CT, er størst hos patienter med høj clinical risk score (CRS) [9]. I et studie med korrelation mellem PET-fund og CRS fandt man ingen yderligere EHT ved PET hos patienter med CRS på 0 (kun en LM, karcinoembryonalt antigen < 200 ng/ml, primærtumor uden lymfeknudemetastaser, > 12 måneder fra primærtumordiagnostik til diagnostik af LM) [9]. Hos 14% af patienterne med CRS på en eller mere fandt man yderligere EHT ved PET sammenlignet med CT.

Inden leverkirurgi for LM bør der mhp. kortlægning af EHT mindst foreligge CT af thorax og abdomen og ved CRS på en eller mere PET/CT.

Hepatocellulært karcinom

Patienter, der har hepatocellulært karcinom (HCC), undergår sjældent leverresektion, da de fleste er kronisk leversyge med cirrose eller kronisk hepatitis og har en restleverfunktion, der ikke tåler en større resektion.

RFA-behandling er et ofte anvendt alternativ til behandling af mindre HCC hos leversyge. En mindre gruppe af HCC-patienterne vil opfylde kravene til levertransplantation.

Præcis kortlægning af antal, størrelse og lokalisation af HCC samt FLR er altså nødvendig for at kunne selektere patienterne til den korrekte behandling.

Billeddiagnostik inden stillingtagen til behandling

En stor del af patienterne har fået foretaget UL-skanning evt. med brug af UL-kontrast. Herved vil der også være mulighed for at afklare, om patientens HCC er teknisk velegnet til perkutan UL-vejledt RFA-behandling.

UL-skanningen skal inden behandlingsvalg suppleres med dedikeret MR-skanning med leverspecifik kontrast eller dedikeret MSCT af leveren, som er mere sensitiv til detektion af HCC end UL-skanning [10].

Ved HCC-typisk opladningsmønster af en nodulus i en kronisk syg lever må HCC-diagnosen regnes for så sikker, at der ikke bør tages biopsi af læsionen inden kirurgisk behandling. En HCC-patient med cirrose skal være klassificeret som Child A, og der må ikke foreligge medicinske kontraindikationer, hvis patienten skal kunne komme i betragtning til leverresektion. Det skal også overvejes, om patienten opfylder kriterierne for tumorudbredelse for at kunne levertransplanteres - højst en HCC < 5 cm eller tre HCC < 3 cm.

Inden kirurgisk behandling bør der udføres CT af thorax.

Kolangiokarcinom

En mindre del af disse tumorer udvikles hos patienter med kongenitte eller akvisitte galdevejssygdomme, såsom patienter med koledokuscyster, Carolis sygdom og primær skleroserende kolangitis. Flertallet af kolangiokarcinomerne udvikles dog hos patienter, der ikke har identificerbar øget cancerrisiko.

Billeddiagnostik inden leverkirurgi
Perifere kolangiokarcinomer

Disse tumorer, som primært er beliggende i leverparenkymet, fremstår og udredes præoperativt som enhver anden levertumor. Oftest er biopsi nødvendig for at etablere diagnosen, og resektabilitet afgøres ud fra sædvanlige leverkirurgiske kriterier, vurdering af intrahepatisk tumorudbredelse, tilstrækkelig restleverfunktion og evt. tilstedeværelse af EHT.

Perihilære kolangiokarcinomer (Klatskintumorer)

Tumorerne medfører galdestase, og ved involvering af ductus hepaticus communis vil patienten have ikterus.

Ved små tumorer kan det volde problemer at finde dem. Der vil dog på MSCT eller MR-skanning i en række tilfælde kunne ses en tumor, mens der i andre tilfælde kun kan ses intrahepatisk galdestase og diskret vægfortykkelse af galdevejene omkring galdevejskonfluensen evt. med tumoropladning på sene optagelser efter intravenøs kontrast.

Resektabilitetsvurdering af perihilære kolangiokarcinomer

Resektabilitetsvurdering af disse tumorer kræver en minutiøs kortlægning af tumorrelationen til strukturerne i porta hepatis (Figur 2 ).

Leverens arterielle anatomi skal kortlægges, og tumorrelationen til a. hepatica og v. portae skal afklares.

Længden af tumorvæksten ud på det højre- og det venstresidige galdetræ skal kortlægges, for at man kan afklare graden af parenkyminvolvering og planlægge typen af tilhørende leverresektion. Samtidig skal evt. intrahepatiske metastaser samt EHT findes, og FLR skal vurderes mhp. portal embolisering.

Modalitetsvalg

Oftest er hele galdevejsanatomien ikke synlig ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi pga. den perihilære striktur. Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) skal udføres hos alle patienter mhp. præcis kortlægning, evt. med indstik i såvel højre som venstre leverlap, og for at sikre aflastning af fungerende dele af leveren.

Galdevejene kan også kortlægges med MR-skanning [11]. Vurderingen af de vaskulære forhold i porta hepatis og graden af leverparenkyminvolvering kan afdækkes med MSCT eller MR-skanning.

Med fremkomsten af moderne MSCT som 64 slice -CT er kvaliteten af CT'en så høj, at denne modalitet sammen med PTC er det bedste valg til præoperativ resektabilitetsvurdering af perihilære kolangiokarcinomer. CT af thorax skal udføres.

Øvrige levertumorer

Andre og mere sjældne levertumorer, der kan behandles kirurgisk, er hepatoblastom, epiteloidt hæmangioendoteliom, mesenkymale tumorer, hepatocellulært adenom og kæmpehæmgiomer. For alle gælder de samme kriterier som skitseret ovenfor, nemlig vurdering af de intrahepatiske forhold og for de maligne læsioners vedkommende vurdering af evt. EHT.

Eli David Rappeport, Radiologisk Klinik 2023, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: rh13821@rh.regionh.dk

Antaget: 12. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Fong Y, Fortner J, Sun RL et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 1999;230:309-21.
2. Onishi H, Murakami T, Kim T et al. Hepatic metastases: Detection with multi-detector row CT, SPIO-enhanced MR imaging, and both techniques combined. Radiology 2006;239:131-8.
3. Rappeport ED, Loft A, Berthelsen AK et al. Contrast-enhanced FDG-PET/CT vs. SPIO-enhanced MRI vs. FDG-PET vs. CT in patients with liver metastases from colorectal cancer: A prospective study with intraoperative confirmation. Acta Radiol 2007;48:369-78.
4. Ward J, Robinson PJ, Guthrie JA et al. Liver metastases in candidates for hepatic resection: comparison of helical CT and gadolinium- and SPIO-enhanced MR imaging. Radiology 2005;237:170-80.
5. Kinkel K, Lu Y, Both M et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology 2005;237:123-31.
6. Pfannenberg C, Aschoff P, Schanz S et al. Prospective comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography and whole-body magnetic resonance imaging in staging of advanced malignant melanoma. Eur J Cancer 2007;43:557-64.
7. Dietrich CF, Ignee A, Trojan J et al. Improved characte rization of histologically proven liver tumours by contrast enhanced ultrasonography during the portal venous and specific late phase of SHU 508A. Gut 2004;53:401-5.
8. Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H et al. The value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from colorectal cancer: A prospective double-blinded study. Eur J Radiol 2007;62:302-7.
9. Scüssler-Fiorenza CM, Mahvi DM, Niederhuber J et al. Clinical risk score correlates with yield of PET scan in patients with colorectal hepatic metastases. J Gastrointest Surg 2004;8:150-8.
10. Colli A, Fraquelli M, Casazza G et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23.
11. Hänninen EL, Pech M, Jonas S et al. Magnetic resonance imaging including magnetic resonance cholangiography for tumor localization and therapy planning in malignant hilar obstructions. Acta Radiol 2005;46:262-70.