Billeddiagnostiske aspekter ved damage control-kirurgi

Traditionelt indgår billeddiagnostik i den primære vurdering af traumepatienten i form af konventionelle røntgenbilleder af thorax og pelvis, lateraloptagelse af columna cervicalis, focused assessment with sonography for trauma (FAST)-algoritmen for ultralyd (UL) og senere computertomografi (CT) samt evt. andre røntgenundersøgelser [1, 2].

Den interventionelle radiologi kan indgå terapeutisk med embolisering af blødende kar ved milt- eller levertraumer, afhængigt af læsionens størrelse [3, 4]. Ved større komplekse polytraumer kan embolisering indgå selvstændigt eller adjuverende, og der er påvist en blødningsreducerende effekt ved bækkentraumer [5].

Undersøgelser har vist, at død som følge af metabolisk svigt i form af triaden: koagulopati, hypotermi og metabolisk acidose sker hyppigt inden for kort tid efter traumet [1, 6]. Damage control -kirurgi defineres som en midlertidig kontrol af blødning eller andre skader hos patienter, der er i dårlig fysiologisk tilstand, eller i situationer med komplicerede kirurgikrævende skader. Proceduren stiler mod hurtigt at kontrollere de diagnosticerede skader, såsom blødning, forebygge kontaminering og beskytte mod yderligere skade, og man bør udskyde alle undersøgelser, der ikke kan have en umiddelbar terapeutisk konsekvens [6].

CT og FAST er de anbefalede modaliteter til tidlig billeddiagnostik hos patienter med traume mod truncus. I det følgende vil vi diskutere fordele og ulemper ved disse modaliteter i relation til damage control- proceduren.

MODALITETER
Focused assessment with sonography for trauma

FAST-skanning er en algoritme til UL-skanning i traumesituationer udviklet igennem de seneste 40 år. Den FAST-metode, der bruges i dag, blev oprindeligt foreslået af Rozycki et al [7] til både penetrerende og stumpe traumer. I dag benyttes FAST-skanning til at udelukke intraperitoneal og perikardiel blødning hos hæmodynamisk ustabile patienter, der har været udsat for et stumpt traume. Pleura er mange steder også inkluderet for at udelukke hæmothorax.

Der skannes fire steder: under processus xiphoideus for at undersøge perikardiet, over sinus phrenicocostalis for at undersøge pleura, i øvre højre kvadrant over Morrisons poche, i øvre venstre kvadrant over det splenorenale rum og suprapubisk over fossa Douglasi. Der FAST-skannes ikke for at afgøre omfanget af organskade eller for at vurdere retroperitoneum, men kun for at afgøre, om der er fri væske intraperitonealt (Figur 1 ). En positiv FAST-skanning bør udløse en eksplorativ laparotomi hos en hæmodynamisk ustabil patient. Er FAST-skanningen inkonklusiv, kan man udføre diagnostisk peritoneal lavage (DPL), der i et retrospektivt studie fra 2009 havde en sensitivitet på 77% og en specificitet på 93% for intraperitoneal blødning. Metoden er invasiv og anvendes efterhånden sjældent.

På flere traumecentre udfører man i dag extended FAST (EFAST), hvor man ud over en almindelig FAST-undersøgelse også undersøger for pneumothorax. Ved EFAST skannes der tillige interkostalt fra IC2 (midtklavikulært) og kaudalt i en linje til IC6 (midtaksilært). Metoden har vist sig at være mere sensitiv for pneumothorax (98,1%) end almindelig røntgen af thorax (75,5%). Diagnostik af traumatisk pneumothorax er væsentlig, idet tilstanden hurtigt kan føre til trykpneumothorax, der er potentielt livstruende.

Computertomografi

Ved CT i traumesituationer udføres skanningen efter en dedikeret traumeprotokol, hvis detaljer afhænger af den tilgængelige CT-skanner. Skanningen udføres, hvis traumelederen mener, at det drejer sig om et multitraume (et akut fysisk traume, hvor patienten har en umiddelbart livstruende læsion eller flere betydende skader af mere end et organsystem), og hvis patienten er hæmodynamisk stabil. Der kan suppleres med yderligere relevante optagelser, afhængigt af traumets karakter, f.eks. specialoptagelser af frakturer til brug for præoperativ vurdering [8]. Der gives intravenøs jodholdig kontrast på vital indikation, dvs. uden hensyntagen til glomerulær filtrationsrate.

CT har en høj sensitivitet mht. detektion af organskade og igangværende blødning. Fang et al fandt, at multislice -CT havde en sensitivitet, specificitet og nøjagtighed på 100% til detektion af blødning [9], og i en metaanalyse fra 2009 fandtes sensitiviteten og specificiteten at være større end eller lig med 95% til at forudsige laparotomi ud fra CT udført på hæmodynamisk stabile patienter, der havde været udsat for penetrerende abdominaltraumer [10]. Facit var i begge studier resultatet af den efterfølgende laparotomi. Kim et al fandt, at sensitiviteten ved CT for pneumoperitoneum steg, jo længere tid der var gået efter traumet, og var op til 80%, hvis der var gået mere end syv timer. Sensitiviteten var generelt højere ved duodenaltraumer, og nøjagtighed for at finde stedet med perforation var på 82% [11]. I en retrospektiv opgørelse fandtes sensitiviteten for pneumoperitoneum at være 80,2% ved konventionel oversigt over abdomen (OOA). Forfatterne refererer sensitiviteter for OOA på 56-59% i andre studier, dog nævnes specificiteten ikke, ligesom der heller ikke er nævnt noget om tidsfaktoren [12].

Ulemperne ved CT er den tid, det tager at flytte patienten fra traumestuen til skanneren, lejre patienten, udføre undersøgelsen og vurdere resultatet samt den røntgenstråling, patienten udsættes for i forbindelse med undersøgelsen. Man bør altid tage hensyn til de strålehygiejniske aspekter ved ordination af traume-CT. Tidsfaktoren kan minimeres ved at gøre skanneren til en integreret del af traumemodtagelsen og ved at anvende nyere, hurtigere multidetektor-CT-skannere, hvor et todimensionalt detektor-array muliggør optagelse af et større skanneområde pr. rotation og dermed øger skanningshastigheden [1, 8, 13].

DISKUSSION

30-40% af alle dødsfald i forbindelse med traumer skyldes blødning fra vaskulære læsioner, bækken eller parenkymatøse organer, og af disse dødsfald sker 33-56% præhospitalt [14]. At finde og stoppe blødningen er derfor essentielt.

Retningslinjerne på de fleste traumecentre deler patienterne efter, om de har været udsat for stumpe eller penetrerende traumer. Penetrerende traumer laparotomeres eller laparoskoperes direkte. Stumpe traumer inddeles efter, om patienterne er hæmodynamisk stabile eller ustabile. Hæmodynamisk stabile patienter, der har været udsat for stumpe traumer, undersøges med traume-CT, mens de ustabile u ndersøges med FAST-UL, da det er for risikabelt at udføre CT hos denne patientgruppe [13].

En negativ FAST-skanning skal tages med forbehold, idet et alvorligt abdominaltraume ikke altid medfører intraabdominal blødning [7], og blødning ikke altid registreres med FAST, der viser et øjebliksbillede. Dog blev kun én kirurgikrævende læsion overset i et studie af Farahmand et al, der inkluderede 128 hypotensive patienter, der havde været udsat for stumpe traumer. I dette studie fandt man, at FAST havde en sensitivitet på 85% for alle patienter med fri væske, 97% for de patienter, der havde fri væske og behøvede kirurgi, og 100% hos de patienter, der havde fri væske og ikke overlevede traumet [13]. Sensitiviteten steg altså, jo større skade der var sket, idet mængden af fri væske formentlig også steg.

Rozycki et al fandt en sensitivitet og en specificitet tæt på 100% for FAST til at detektere fri væske hos hæmodynamisk ustabile patienter, og Helling et al konkluderede som Farahmand et al , at FAST i kombination med den kliniske vurdering er et effektivt screeningsværktøj til brug hos patienter, der har været udsat for stumpe traumer [7, 15].

Stengel et al publicerede et Cochranereview om FAST-traumealgoritmen i 2005 med en efterfølgende opdatering i 2008. Kun fire randomiserede klinisk kontrollerede studier opfyldte inklusionskriterierne, og disse var kun af moderat kvalitet. Konklusionen var, at der manglede evidens for FAST, der dog reducerede antallet af CT'er signifikant. Det kunne dog diskuteres, om denne reduktion gavnede patienterne eller udsatte dem for en højere risiko, idet et negativt FAST-resultat kan give en falsk tryghed for, at der ikke er sket intraabdominal skade [16]. Endvidere bruges FAST-skanningen kun til at vurdere, om der er fri væske intraabdominalt.

Ved betydende abdominaltraumer har den tid, som hypotensive patienter opholder sig i traumestuen, signifikant betydning for deres overlevelse. Clarke et al påviste, at risikoen for dødelig udgang steg med 1% for hver tre minutter, der gik, før patienten blev flyttet fra traumestuen til operationsstuen (n = 195) [17].

Præhospital FAST (PFAST) kan optimere behandlingen af traumepatienter, inden de når hospitalet. Walcher et al påviste i et studie (n = 230), at klinisk præhospital undersøgelse af patienten for intraabdominal blødning havde en sensitivitet, specificitet og nøjagtighed på henholdsvis 93%, 52% og 57%, mens PFAST lå på henholdsvis 93%, 99% og 99%. Ifølge Walcher fik 21% af patienterne ændret behandlingen (f.eks. tilpasning af intravenøs væsketerapi), 30% fik et ændret forløb (f.eks. kortere tid til operation), og 22% blev dirigeret til et andet hospital end oprindeligt planlagt [18].

FAST bruges i vid udstrækning på danske traumecentre. Der er dog ikke publiceret danske retningslinjer for brugen af FAST-UL. Flere steder anbefaler man, at både hæmodynamisk stabile og hæmodynamisk ustabile patienter FAST-skannes, dels for at imødegå den situation, hvor en hæmodynamisk stabil patients tilstand forværres og ikke muliggør CT, og dels for at undersøgeren kan fastholde en vis rutine, så hæmodynamisk ustabile patienter kan skannes optimalt (Figur 2 ). Det kræver op til 70 FAST-skanninger, før man opnår en sikkerhed, så selv små mængder af fri væske registreres af operatøren.

De retningslinjer, der findes, er publiceret dels af American Institute of Ultrasound in Medicine og American College of Emergency Physicians, som anbefaler FAST til hæmodynamisk ustabile patienter, der har været udsat for et stumpt traume, og dels af en europæisk multidisciplinær gruppe, som anbefaler brug af FAST, DPL eller CT i den initiale undersøgelse af alle patienter, der har været udsat for traumer mod truncus. Den valgte modalitet afhænger af traumecenterets udstyrsgrad, og det vigtigste er hurtig billeddiagnostik tidligt i vurderingen af en traumepatient [1].

Vi vil anbefale, at FAST bruges til både hæmodynamisk stabile og hæmodynamisk ustabile patienter, der har været udsat for et stumpt traume. FAST skal udføres præhospitalt eller initialt på traumestuen, da det er en velegnet screeningsmodalitet i forbindelse med damage control [18-20]. Undersøgelsen bør ikke tage mere end et par minutter, og undersøgeren skal have gennemført et kompetencegivende kursus og kunne dokumentere, at denne kompetence holdes ved lige. Dansk Kirurgisk Selskab (DKS) og Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab (DUDS) udbyder kompetencegivende kurser.

Hæmodynamisk stabile patienter, der har relevante traumer (f.eks. multitraumepatienter og patienter, der har været udsat for et stumpt traume mod abdomen) bør skannes med CT, da FAST er uegnet til vurdering af skader i retroperitoneum og organer.

Caroline Ewertsen, Billeddiagnostisk Afdeling, Køge Sygehus, Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: caroline.ewertsen@dadlnet.dk

ANTAGET: 21. marts 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010;14:R52.
2. ATLS for doctors - student course manual. 8. ed. Chicago: American College of Surgeons, committee on trauma, 2008.
3. Monaco D, Franco F, Marcato C et al. The role of arterial embolization in blunt splenic injury. Radiol Med 12. jan 2011 (epub ahead of print).
4. Monnin V, Sengel C, Thony F et al. Place of arterial embolization in severe blunt hepatic trauma: a multidisciplinary approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:875-82.
5. Durai R, Ng PC. Role of angio-embolisation in trauma - review. Acta Chir Belg 2010;110:169-77.
6. Cirocchi R, Abraha I, Montedori A et al. Damage control surgery for abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007438.
7. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH et al. Prospective evaluation of surgeons` use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma 1993;34:516-26, 26-7.
8. Bech BH, Jensen KE. Billeddiagnostisk udredning af den multitraumatiserede patient. Ugeskr Læger 2001;163:4332-6.
9. Fang JF, Wong YC, Lin BC et al. Usefulness of multidetector computed tomography for the initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006;30:176-82.
10. Goodman CS, Hur JY, Adajar MA et al. How well does CT predict the need for laparotomy in hemodynamically stable patients with penetrating abdominal injury? AJR Am J Roentgenol 2009;193:432-7.
11. Kim HC, Shin HC, Park SJ et al. Traumatic bowel p erforation: analysis of CT findings according to the perforation site and the elapsed time since accident. Clin Imaging 2004;28:334-9.
12. Chiu YH, Chen JD, Tiu CM et al. Reappraisal of radiographic signs of pneumoperitoneum at emergency department. Am J Emerg Med 2009;27:320-7.
13. Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA et al. Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening US. Radiology 2005;235:436-43.
14. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60(suppl):S3-11.
15. Helling TS, Wilson J, Augustosky K. The utility of focused abdominal ultrasound in blunt abdominal trauma: a reappraisal. Am J Surg 2007;194:728-32, 32-3.
16. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004446.
17. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ et al. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420-5.
18. Walcher F, Weinlich M, Conrad G et al. Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg 2006;93:238-42.
19. Heegaard W, Hildebrandt D, Spear D et al. Prehospital ultrasound by paramedics: results of field trial. Acad Emerg Med 2010;17:624-30.
20. Rognas LK, Christensen EF, Sloth E et al. Præhospital ultralyd. Ugeskr Læger 2009;171:2545-7.