Binge eating disorder hos børn, unge og voksne

Binge eating disorder (BED) er en spiseforstyrrelse, der ofte kan overses hos både børn, unge og voksne, til trods for at den forekommer lige så hyppigt som anoreksi og bulimi [1, 2]. Omkring 1% af børn og unge opfylder kriterierne for BED på et givent tidspunkt [2], og op mod 2% af den voksne befolkning forventes at lide af BED på et tidspunkt i deres liv [1]. Forskning tyder på, at mange unge [3] og voksne med BED ikke får behandling [4], formentlig fordi diagnosen er relativt ukendt blandt både sundhedsprofessionelle og patienter [5]. Da patientgruppen hyppigt ses i sundhedsvæsenet på grund af andre somatiske og psykiatriske problematikker, er der dog mange muligheder for både screening og intervention [3-5]. Formålet med denne artikel er at øge opmærksomheden på BED samt at give et overblik over diagnosekriterier, prævalens, opsporing og behandling hos børn, unge og voksne med denne spiseforstyrrelse.

Diagnosekriterier for binge eating disorder

BED er ifølge det amerikanske diagnosesystem DSM-5 og det kommende ICD-11 en spiseforstyrrelse på lige fod med anoreksi og bulimi [6, 7]. Ved både anoreksi og bulimi ses et forstyrret forhold til krop eller vægt, f.eks. i form af forvrænget kropsopfattelse, eller at vægt og figur har en overdreven betydning for selvopfattelsen. Derudover er kernesymptomet ved anoreksi selvpåført lav kropsvægt, mens kernesymptomerne ved bulimi er tilbagevendende tvangsoverspisninger (defineret nedenfor) og efterfølgende kompenserende adfærd (f.eks. selvfremkaldt opkastning eller ekstrem faste) for at forhindre vægtøgning.

Kernesymptomet ved BED er som ved bulimi tilbagevendende tvangsoverspisninger, men uden den regelmæssige kompenserende adfærd. Ligeledes er der ikke krav om forstyrrede tanker og følelser i forhold til krop og vægt, selv om dette ofte er til stede [8]. Tvangsoverspisninger karakteriseres ved, at man mister kontrol over sin spisning og spiser en objektivt stor mængde mad (min. 2-3 gange mere, end hvad andre vil spise i en lignende situation) inden for et afgrænset tidsrum (højst 2 t.) [6]. En tvangsoverspisning består typisk af en stor mængde mad, som individet selv definerer som »forbudte«, f.eks. hvidt brød, chips, kage eller slik, men kan også bestå af f.eks. tre portioner aftensmad. Kontroltabet beskrives ofte som at hoppe på et tog, man ikke kan stoppe, og er kendetegnet ved, at man først stopper med at spise, når man har det fysisk dårligt, eller al maden er væk. Ofte spiser personen uden at være fysisk sulten, indtil vedkommende er ubehageligt mæt, eller i et højere tempo end normalt. Samtidig spiser de fleste typisk alene, fordi de skammer sig over deres spisning. Tvangsoverspisningerne efterfølges af betydelige negative følelser såsom skyld og/eller afsky (se Tabel 1 for diagnosekriterier) [6].

Diagnosekriterierne for børn og unge er de samme som for voksne. Der bør dog lægges større vægt på kontroltabsfølelsen i forbindelse med overspisningen frem for mængden af mad [9]. Dels fordi definitionen af en stor mængde mad varierer i denne aldersgruppe på grund af forskelle i kropsstørrelse, madbehov og periodevise vækstspurte, og dels fordi børn og unge har begrænset adgang til mad og indkøb [10, 11]. Derfor bruges ofte begrebet »tab af kontrol-spisning« (loss of control eating) for børn og unge, hvilket f.eks. kan komme til udtryk ved, at de spiser en mindre mængde af mange forskellige madvarer i hjemmet for at undgå, at spisningen opdages af forældrene. »Tab af kontrol-spisning«, hvor der ikke nødvendigvis spises en stor, men en anderledes mængde mad, kan også forekomme hos voksne og inkluderes i ICD-11-definitionen af tvangsoverspisning som alternativt kriterie til den store madmængde [7]. Se Figur 1 for en visualisering af forholdet mellem »tab af kontrol-spisning«, tvangsoverspisning, subklinisk BED og BED.

BED findes ikke i ICD-10, som fortsat anvendes i Danmark, men er som nævnt en selvstændig diagnose i ICD-11 [7, 13]. Indtil implementeringen af ICD-11 er det muligt at kategorisere BED under diagnosekoden F50.8A Tvangsoverspisning. Nuværende praksis i Danmark er typisk at følge DSM-5 kriterierne, som er beskrevet ovenfor og i Tabel 1.

Kort epidemiologisk overblik over binge eating disorder

Der er, så vidt vi ved, kun ét studie, som har undersøgt prævalensen af BED i Danmark. I dette studie baseret på spørgeskemaer fandt forfatterne en etårsprævalens på 2,6% blandt unge 16-17-årige [14], hvilket er i tråd med en metaanalyse, der finder en punktprævalens på 1,3% for BED og 3% for subklinisk BED hos børn og unge. Forekomsten af BED er fundet højere hos børn og unge, der har overvægt [2]. Subkliniske tilfælde er særligt vigtige at være opmærksom på hos børn og unge, da disse er associeret med senere forekommende BED og nuværende dårligt mentalt helbred [15, 16]. Udenlandske befolkningsundersøgelser har fundet en livstidsprævalens hos voksne på 0,8-2% [1, 4]. Kønsfordelingen ved BED er ca. tre kvinder for hver mand [4, 17].

Debutalder

Et enkelt studie har fundet »tab af kontrol-spisning« helt ned til seksårsalderen [18]. BED debuterer dog oftest i årene omkring pubertetens start og frem til og med 20’erne [3, 4]. Symptomer på BED er derfor noget, man bør være opmærksom på i alle aldersgrupper.

Helbred og komorbiditet

BED er generelt forbundet med en række psykiske og fysiske lidelser. Hos unge er BED og subklinisk BED associeret med øgede selvmordstanker og -forsøg [3], og det ses også, at en BED-diagnose forudsiger senere overvægt [16]. Voksne med BED har øget risiko for især diabetes, hypertension og forskellige kroniske smerter, og ca. to tredjedele af voksne med selvrapporterede symptomer svarende til BED har overvægt [4]. BED er generelt på tværs af flere aldersgrupper associeret med psykiatrisk komorbiditet såsom depression, angst, ADHD og bipolar affektiv sindslidelse [19].

Risikofaktorer

Udviklingen af BED er påvirket af både sociale, psykologiske og genetiske/biologiske faktorer [12]. Vægtrelateret mobning fra jævnaldrende og vægtrelaterede kommentarer fra familiemedlemmer i ungdommen [20] samt belastende familieforhold [11] er eksempler på sociale risikofaktorer [20]. »Tab af kontrol-spisning« er en risikofaktor for senere tvangsoverspisning [12]. Flere psykologiske og neuropsykologiske faktorer er fundet at være associeret med »tab af kontrol-spisning« hos unge og/eller BED hos voksne. Det gælder f.eks. vanskeligheder med følelsesregulering [21], forhøjet negativ affekt, øget belønningsrespons, opmærksomhedsbias rettet mod mad samt dysfunktion af eksekutive funktioner. Disse antages at have betydning for udviklingen og fastholdelsen af BED [12, 22].

Genetisk forskning peger på en association mellem psykiatrisk og metabolisk sårbarhed og BED [23]. Derudover er nyere forskning også optaget af neuroendokrine faktorers betydning for tvangsoverspisning [24].

Behandling af binge eating disorder

Kognitiv adfærdsterapi er den mest velundersøgte terapiform til voksne med BED og er virksom både individuelt og i gruppe [25]. Behandlingen forløber typisk over 10-20 sessioner og fokuserer på normalisering af spisemønstre, samtidig med at sammenhængen mellem adfærd, følelser og tanker afdækkes og udfordres [5, 26].

Interpersonel terapi og dialektisk adfærdsterapi er også relevante behandlingsformer til voksne med BED, om end effekten af disse er mindre velundersøgt sammenlignet med kognitiv adfærdsterapi [25]. Interpersonel terapi søger at forbedre patientens relationer og relationelle evner, idet relationelle konflikter kan trigge tvangsoverspisning [26, 27]. Dialektisk adfærdsterapi bygger på kognitiv adfærdsterapi, men har et større fokus på at forbedre dysfunktionel emotionsregulering [26, 27]. Generelt mindsker psykoterapi spiseforstyrrelsessymptomerne både ved behandlingsafslutning og op til et år efter. Ca. 50% af voksne i psykoterapeutisk behandling opnår totalt ophør af tvangsoverspisninger ved behandlingsafslutning samt 6 og 12 mdr. efter [25, 28].

For børn og unge findes der kun enkelte effektstudier, som indikerer, at kognitiv adfærdsterapi (både gruppebehandling og individuel behandling), interpersonel terapi, dialektisk adfærdsterapi samt familiebaseret behandling kan være effektive til behandling af BED [5, 29]. Generelt mangler der viden om, hvilken behandling der virker bedst for hvem i relation til både børn, unge og voksne [5].

Tilgængelighed og barrierer for behandling

I Danmark findes der enkelte behandlingstilbud til børn og unge. Behandling til voksne er tilgængelig i psykiatrien over hele landet, om end den stadig er baseret på tidsafgrænsede puljemidler. Nationalt Center for Overvægt giver på deres hjemmede (som opdateres regelmæssigt) et overblik over, hvor i Danmark der er behandlingstilbud til børn og unge med BED [30].

Samlet set får unge og voksne med BED mindre hjælp til deres spiseforstyrrelse sammenlignet med mennesker med andre psykiske lidelser [3, 4]. En amerikansk befolkningsundersøgelse fandt, at 72,6% af unge med BED var i behandling for et mentalt, fysisk eller socialt problem, mens kun 11,4% af disse havde fået behandling for deres spiseforstyrrelse [3]. Dette billede genfindes blandt voksne med BED [4], og vi antager, at det også er gældende i Danmark, hvor behandling af BED hidtil har været begrænset, særligt for børn og unge. Forklaringen på den begrænsede behandling af BED tænkes at bunde i stigma ved spiseforstyrrelser og overvægt, at personerne med BED ikke selv er klar over, at de har en spiseforstyrrelse og kan få behandling, at sundhedsprofessionelle mangler kendskab til BED, samt at nuværende behandlingstilbud er utilstrækkelige [5].

Patientgruppen med BED er som nævnt ofte i kontakt med sundhedsvæsenet af andre årsager [3, 4], og der er således flere berøringsflader, hvor sundhedsprofessionelle kan være opmærksomme på og screene for BED. Dette vil være særlig relevant, når man møder børn, unge og voksne med overvægt, særligt hvis de selv giver udtryk for, at de har udfordringer i forhold til spisning, eller hvis de også har emotionelle udfordringer såsom tristhed, angst [3, 11] eller relationelle udfordringer med jævnaldrende eller i familien [11, 20].

Opsporing af binge eating disorder

Det er afgørende for patientgruppen med BED, at sundhedsprofessionelle bliver bedre til tidligt at opspore og behandle deres lidelse. Til dette formål er der for nylig udviklet et kortfattet dansk screeningsværktøj, som er målrettet unge 13-18-årige. Screeningsværktøj til tidlig opsporing af BED i almen praksis (STOB) er udarbejdet til brug hos praktiserende læger, men kan også bruges af andre sundhedsprofessionelle. Værktøjet består af seks spørgsmål, som besvares hjemme eller ved egen læge (se Figur 2). Derudover medfølger et kort dialogværktøj, som praktiserende læger kan bruge i forbindelse med den indledende eller opfølgende samtale [30]. Screenings- og dialogværktøjet er udarbejdet med sparring fra praktiserende læger samt unge i målgruppen og er undersøgt for sin umiddelbare validitet med gode resultater [10].

Til screening for BED hos voksne samt børn under 13 år kan STOB også være en inspiration. Derudover findes der til voksne også Binge Eating Disorder Questionnaire (BED-Q), som dog ikke er valideret. BED-Q er udviklet i Danmark og frit tilgængelig på internettet.

Konklusion

Spiseforstyrrelsen BED er en alvorlig psykiatrisk lidelse, der er associeret med betydelig somatisk og psykiatrisk komorbiditet og medfører øget risiko for udvikling af svær overvægt. Der mangler fortsat forskning, som kan gøre os klogere på ætiologi, epidemiologi og behandling, også i dansk sammenhæng. Sundhedsprofessionelle bør være særligt opmærksomme på at opspore BED, da patienterne sjældent søger hjælp specifikt hertil. Det kan være særlig vigtigt at screene børn, unge og voksne med vægtproblematikker og samtidige emotionelle udfordringer og mistrivsel, da disse faktorer øger risikoen for at udvikle BED eller kan være følgevirkninger hertil. Der findes tilgængelige screeningsværktøjer på dansk til både børn, unge og voksne, og der findes desuden effektiv tilgængelig behandling i Danmark.