Binyrebarkinsufficiens under steroidinhalationsbehandling hos et barn med astma

Astma er den hyppigste kroniske sygdom hos børn. Inhaleret kortikosteroid bruges hyppigt og er den mest effektive forebyggende behandling af astma. Behandlingen er dog forbundet med en vis risiko for systemiske bivirkninger. Her beskrives en sygehistorie om en 12 år gammel pige med astma, der i behandlingsforløbet med inhaleret kortikosteroid udvikler symptomer på iatrogen hyperkorticisme og binyrebarkinsufficiens. Farmakokinetik, undersøgelser og behandlingsstrategi bliver diskuteret.

Astma er den hyppigste kroniske sygdom hos børn [1]. Forebyggende behandling med inhaleret kortikosteroid (ICS) er meget udbredt. ICS blev udviklet for at reducere de kendte bivirkninger ved peroral kortikosteroidbehandling. Behandling med ICS kan trods alt være forbundet med potentielle risici, heriblandt en påvirkning af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HHB) med risiko for udvikling af binyrebarkinsufficiens [2, 3-5].

Her beskrives en sygehistorie, der både illustrerer tilstanden og viser, at overdosering med ICS kan give kronisk bronkitis, der kan mistolkes som astmasymptomer.

Sygehistorie

En 12 år gammel pige havde haft behandlingskrævende astma igennem seks år. Hun var tidligere blevet henvist til børneafdelingen fra egen læge på grund af manglende kontrol af astmasymptomer trods høje doser ICS og negativ allergitest. De sidste 18 måneder fik hun fluticasoninhalation 500 μg to gange dagligt suppleret med β2-agonist. Trods normale forhold ved lungefunktionsundersøgelse (LFU) og peak flow ved de faste kontroller var der forsat hoste og subjektive gener i form af træthed, kvalme og labil psyke med indre uro. Man havde flere gange anbefalet reduktion i ICS, men ved hvert forsøg rapporterede familien om faldende peak flow og forværring af hosten, som blev tolket som astmarelateret. Der var tendens til hyppige og langvarige øvre luftvejsinfektioner, som gav mistanke om immundefekt. Måling af immunglobuliner viste normale forhold. Patientens udseende var gradvist blevet lettere cushingoidt præget med let moon face og øget behåring, især på ryggen. Væksthastigheden faldt til 1 cm på et år. Knoglealderen var halvandet år forsinket. Vægten var svingende.

Med baggrund i misforholdet mellem patientens symptomer og de kliniske samt parakliniske fund trods den høje dosis ICS ændredes behandlingen til budesonid/formoterol 160/4,5 μg to gange dagligt. Der blev samtidig udført synacthen test (0,25 mg pr. m2), som viste svær binyrebarkinsufficiens med serumkortisol både før og efter 30 minutter under detektionsgrænsen (< 6 nmol/l). Kortisoludskillelsen i døgnurin var 0 nmol/l. Adrenokortikotropt hormon (ACTH) var 3 ng/ml (normal 9-52 ng/ml), elektrolytter var normale, og glykeret hæmoglobin (HbA1c) var 0,050 (normal 0,051-0,062). De »ukontrollerede astmasymptomer« konkluderedes at skyldes kronisk bronkitis på grund af lokal immunparese udløst af den høje steroiddosis. Hendes subjektive gener og objektive fund under fluticasonbehandlingen var også fuldt forenelige med iatrogen hyperkorticisme.

Efter overgang til budesonid/formoterol fik pigen med god effekt prednisolon i forbindelse med en stressepisode med febrilia. Efterfølgende blev hun igen alment påvirket med mathed og træthed som tegn på forsat binyrebarkinsufficiens, hvorfor hun fik yderligere et par ugers substitutionsbehandling, igen med god effekt. LFU forblev normal under gradvis nedtrapning af ICS til budesonid 100 μg en gang dagligt med samtidig klar bedring af de øvrige symptomer. Gentagne synachtentest viste langsom restitution af HHB med normal respons først efter to år. Tabet på højdetilvæksten blev næsten indhentet i løbet af to år.

Diskussion

ICS er de mest effektive præparater til forebyggende behandling af astma [1, 2, 4, 5]. Behandlingen anses for at være uden bivirkninger, så længe en døgndosis på maksimalt 400 μg budesonid eller ækvipotente doser af et andet ICS benyttes [1, 2]. Der har været fokus på systemiske bivirkninger i form af mulig væksthæmning hos børn, mens binyrebarkinsufficiens under igangværende ICS-behandling kun er beskrevet i kasuistiske rapporter [4]. Det er således en sjælden, men potentielt livstruende tilstand [4]. Denne sygehistorie illustrerer, hvorledes symptomer på iatrogen hyperkorticisme og binyrebarkinsufficiens kan fejlfortolkes som manglende astmakontrol.

Den systemiske effekt ved ICS afgøres primært af, hvor stor en del der deponeres og absorberes i lungerne. Absorptionen er større i »raske« lunger [5], og det terapeutiske indeks indskrænkes ved stigende doser [3, 4]. Forekomsten af bivirkninger ved systemisk steroidbehandling er meget individuel, men relateret til dosis og behandlingsvarighed [5], og det samme gælder formentlig også ved ICS. Påvirkning af HHB er især beskrevet ved behandling med fluticasoninhalation, hvilket bl.a. skyldes, at fluticason er det mest lipofile af alle ICS og derfor har den længste biologiske halveringstid [5]. Hvis der forekommer uspecifikke astmasymptomer til trods for relativt høj ICS-dosering og en acceptabel LFU, der ikke ændrer sig til trods for øgning i ICS, bør man overveje, om symptomerne kan skyldes bivirkning i forbindelse med behandlingen. Vurdering af binyrebarkfunktionen kan indledes med kortisoludskillelse i døgnurin, men endelig afklaring kræver udførelse af en synachtentest, der ofte med fordel kan udføres primært. Afhængigt af graden af suppression af binyrebarkfunktionen kan der i nogle tilfælde være behov for substitutionsbehandling med hydrokortison eller prednisolon i en periode, som hos vores patient, og i andre tilfælde kan det være tilstrækkeligt med steroidparaply i forbindelse med stressepisoder. Det er vigtig at være opmærksom på, at pludselig seponering eller for hurtig udtrapning af høje doser ICS kan udløse en alvorlig tilstand af binyrebarkinsufficiens. ICS skal dog altid titreres ned til laveste effektive dosis under kontrol af symptomer og LFU [1, 2].

Ved behov for ICS i doser på mere end de maksimalt anbefalede bør patienten henvises til speciallæge eller et allergiambulatorium. Det anbefales, at der bliver foretaget synachtentest på børn med kliniske symptomer på iatrogen hyperkorticisme, herunder vedvarende bronkitissymptomer, samt ved behandling med høje doser ICS på over 800 μg budesonid dagligt eller ækvipotente doser af et andet ICS forud for planlagt dosisreduktion. Børn i substitutionsbehandling med hydrokortison, bør udstyres med et »rødt advarselsko rt« og kende til behov for dosisøgning ved stressepisoder.

Jesper Vandborg Bjerre, Jeppe Aakjærs Vej 28 A, DK-8230 Åbyhøj. E-mail: jvbjerre@dadlnet.dk

Antaget: 30. november 2006

Interessekonflikter: Ingen