Binyrebarkinsufficiens ved behandling med inhalationssteroid

Kortisolmangel er en potentielt livstruende tilstand. Kortisol dannes i binyrebarkens zona fasciculata under feedbackregulering fra hypothalamus og hypofysen. Et svigt i binyrernes kortisolproduktion opstår enten pga. primær binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom) eller sekundært til en nedsat produktion af adrenokortikotropt hormon (ACTH) i hypofysen [1]. En velkendt iatrogen årsag til sidstnævnte er peroral steroidbehandling. Nedenfor beskrives et tilfælde af symptomatisk sekundær binyrebarkinsufficiens relateret til behandling med inhalationssteroid.

Sygehistorie

En 16-årig dreng, der havde astma og var i behandling med fluticasonpropionatsalmeterol 50/250 mikrogram (2 pust × 2 dagl.), blev indlagt med hoste, feberfornemmelse, svimmelhed og utilpashed igennem nogle dage. Ved ankomsten var han bevidsthedspåvirket og havde lavt blodtryk, men var afebril. Der blev ikke fundet noget abnormt ved objektiv undersøgelse.

Resultatet af de parakliniske prøver gav mistanke om infektion med C-reaktivt protein 275 mg/l (referenceværdi 0-9) og beskeden leukocytose med venstreforskydning, men var i øvrigt upåfaldende. På mistanke om sepsis blev der påbegyndt bredspektret antibiotisk behandling. En bloddyrkning viste vækst af pneumokokker. I intensiv regi blev der ved indlæggelsen lavet synactentest som led i daværende sepsisprotokol. Man fandt lave værdier med basalkortisol på 119 nmol/l (referenceværdi 200-700) og 30-minutters-værdi på 171 nmol/l (referenceværdi > 500). Resultatet af testen blev tolket som relativ binyrebarkinsufficiens, og man påbegyndte behandling med glukokortikoid 50 mg × 4 givet intravenøst. Patienten bedredes, og glukokortikoidbehandlingen blev halveret og udtrappet over et par dage. Efterfølgende skete der en klinisk forværring. Computertomografi af thorax og abdomen viste upåfaldende forhold. Fornyet synactentest gav insufficient respons, og der blev iværksat behandling med hydrokortison. Endokrinologisk udredning viste normale hypofysehormoner fraset lav ACTH. Magnetisk resonans-skanning af hypofysen viste et insignifikant intracelluært mikroadenom. Der blev ikke fundet stigning i ACTH og kortisol ved en insulin-hypoglykæmi-test. Gentagne stimulationstest over det næste år gav uændret respons. Patienten var to år efter i permanent hydrokortisonsubstitution og velbefindende.

Det er velkendt, at peroral steroidbehandling afhængig af dosis og behandlingsvarighed kan forårsage suppression af hypofyse-binyre-aksen med binyreatrofi til følge. Også behandling med højdosisinhalationssteroid kan imidlertid medføre symptomatisk sekundær binyrebarkinsufficiens. Todd et al [2] fandt i 2002 ved direkte henvendelse til pædiatere og voksenendokrinologer i England 33 tilfælde (28 børn og fem voksne) af akut binyrebarkinsufficiens hos patienter, der var i behandling med inhalationssteroid. I 94% af tilfældene havde patienterne været i behandling med højdosisfluticason (> 500 mikrogram/dag)(Figur 1 ). Mekanismen søges forklaret ved, at fluticason er 200-300 gange mere lipofilt end øvrige inhalationssteroider. Dette resulterer i højere vævsbinding, længere halveringstid og dermed en mere konstant suppression af binyrebarken [2].

Patogenesen ved en steroidinduceret binyrebarkinsufficiens er en isoleret ACTH-mangel. De kliniske symptomer er uspecifikke og omfatter træthed, asteni, anoreksi og gastrointestinale gener. Lavt blodtryk, hypoglykæmi og hyponatriæmi kan ses. Der ses ikke hyperpigmentering som ved primær binyrebarkinsufficiens [1] og pga. det selektive bortfald af ACTH vil øvrige symptomer på generel hypofyseinsufficiens ikke forekomme. Specielt i situationer med interkurrent stress vil det øgede kortisolbehov demaskere et i øvrigt latent binyrebarksvigt, såfremt steroidbehandlingen ikke øges behørigt.

Diagnosen stilles ved fund af samtidig lav kortisolværdi og ACTH og normalt niveau af de resterende hypofysehormoner. Stimulationstest anvendes til at bekræfte diagnosen med [3]. Isoleret ACTH-mangel forekommer også sporadisk, oftest på ukendt baggrund [4]. Tilstanden er imidlertid særdeles sjælden, og vi finder det derfor overvejende sandsynligt, at der var tale om steroidudløst binyrebarkinsufficiens hos vores patient.

Denne kasuistik illustrerer, at også inhalationssteroider kan forårsage suppression af ACTH og dermed af den endogene kortisolproduktion. I forbindelse med stresstilstande kan dette føre til symptomgivende sekundær binyrebarkinsufficiens. Symptomerne er imidlertid uspecifikke, hvorfor diagnosen kan forsinkes. Binyrebarkinsufficiens bør altid haves in mente hos patienter, der fremtræder klinisk dårligere end umiddelbart ventet, og ikke blot systemisk behandling, men også lokalbehandling med steroid bør skærpe opmærksomheden på denne tilstand.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Helene Nørrelund , Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, Skive, 8800 Viborg. E-mail: Helene.Noerrelund@Viborg.RM.dk

Antaget: 25. november 2010

Først på nettet: 11. april 2011

Interessekonflikter: ingen