Bipolar depression er en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring

Bipolar affektiv sindslidelse (BAL) defineres i International Classification of Diseases, (ICD-10) som en tilstand med mindst to affektive episoder, hvoraf mindst én skal være en mani, hypomani eller blandingstilstand. Som regel vil der være en eller flere depressive episoder, og disse benævnes bipolar depression (BD). Der er ved BD ingen særlige symptomer, der gør det muligt at differentiere mellem BD og depression som led i unipolar depressiv lidelse, unipolar depression (UD). Da ICD-10-kriterierne for en depressiv episode er de samme for BD og UD, bør sygdomsforløbet gennemgås grundigt for et evt. bifasisk forløb og identifikation af hypomanier, manier og blandingstilstande.

I denne artikel beskrives epidemiologiske, diagnostisk-udredningsmæssige og overvejende farmakologiske behandlingsmæssige forhold vedrørende BD.

Epidemiologiske forhold

BAL forekommer hos ca. 1-2% af befolkningen og debuterer ofte hos personer i en ung alder. Det er en episodisk ofte livslang lidelse, som kan medføre betydeligt tab af funktionsevne og livskvalitet. Op til 60% af patienterne med BAL debuterer med en eller flere depressive episoder, men diagnosen kan ikke stilles på dette tidspunkt. Generelt er der en diagnostisk forsinkelse på 5-8 år fra den første affektive episode [1], især fordi tidligere hypomanier overses.

BAL opdeles i to subtyper, type I og type II, i det amerikanske diagnosesystem DSM-5 [2], og opdelingen anvendes klinisk i det meste af verden. Patienter med type I har manier, mens patienter med type II har hypomanier, men ikke manier. De to typer er nogenlunde lige hyppige. Type I har en ligelig kønsfordeling, og ved type II er der overvægt af kvinder (2:1) [3]. Patienter med BAL type II har flere depressive episoder end patienter med BAL type I, depressive symptomer i en større del af tiden og neutralt stemningsleje i en mindre del [4]. Kognitive vanskeligheder ses ved både BD type I og BD type II og hos ca. halvdelen også imellem episoderne [4, 5]. Ud over epidemiologiske forskelle har opdelingen i BAL type I og BAL type II behandlingsmæssig relevans.

Udredning for bipolar depression

Patienten med BAL søger ofte læge pga. depression, og her gælder det om at identificere BAL. Tidligere manier vil patient og pårørende ofte informere om, men tidligere hypomanier kan være vanskelige at få belyst. Der er ved BD sammenlignet med UD på gruppeniveau visse karakteristika, som bør skærpe mistanken om diagnosen (Tabel 1) [1, 6, 7] Det væsentligste er en grundig undersøgelse for tidligere hypomani, som er den eneste måde, hvorpå diagnosen kan bekræftes.

I Tabel 2 ses kriterier for depression, hypomani og mani. Ved tvivlsspørgsmål og afgrænsning over for normale affektive udsving kan der benyttes patientrapporterede spørgeskemaer som f.eks. en hypomanitjekliste [8], som kan hjælpe patienten med at genkalde adfærd og symptomer ved hypomani. Det er afgørende at opfordre patienten til at invitere pårørende til at deltage i undersøgelsen. Til det kliniske billede hører ofte komorbid angstlidelse, obsessiv-kompulsiv lidelse samt alkohol- og stofmisbrug. Hvis egen læge får mistanke om BD, bør patienten henvises til en speciallæge i psykiatri eller til sygehusbaseret psykiatri mhp. udredning og behandling (Tabel 3).

Behandling

Behandling af BD opdeles i akut behandling og vedligeholdelsesbehandling, som hhv. skal afkorte en aktuel depression og forhindre nye episoder af såvel depressiv som manisk karakter. I Figur 1 ses behandlingsstrategier, som alle kan bidrage til stemningsmæssig stabilitet. Tabel 3 viser anbefalinger fra Rådet for Anvendt Dyr Sygehusmedicin (RADS) fra 2015 [9] vedrørende behandling af BD. Iht. de danske retningslinjer er lithium, quetiapin og lamotrigin førstelinjevalg ved både BD type I og BD type II.

Farmakologisk behandling

Akut farmakologisk behandling af BD er til tider forskellig fra vedligeholdelsesbehandling, hvor den maniske pol også skal tages i betragtning. Dette nødvendiggør ofte kombinationsbehandling. Da diagnosen BD implicerer mindst to episoder, bør forebyggende behandling altid overvejes. Akut behandling af BD kan suppleres tidligt med en anden behandling givet i forebyggende øjemed, specielt hvis den akutte behandling ikke forebygger den maniske pol. En supplerende forebyggende behandling kan evt. bidrage til effekten af den primære akutte behandling [10], som evt. senere kan seponeres.

Behandling kan skifte over tid afhængigt af det kliniske forløb. Behandling af BD er generelt mere kompleks end behandling af UD, hvor antidepressiva, ofte i monoterapi, er hjørnestenen. De fleste undersøgelser af lægemidler til behandling af BD er foretaget hos patienter med BAL type I, men evidensen ekstrapoleres almindeligvis til BAL type II. Nedenfor gennemgås kort de vigtigste farmakologiske klasser og hyppigst anvendte enkeltpræparater.

Lithium anses som prototypen på et stemningsstabiliserende lægemiddel, idet evidensen for akut behandlingseffekt ved mani [11] og de forebyggende effekter mht. maniske og depressive episoder er robuste [11, 12]. Derimod er akut effekt som monoterapi ved BD diskutabel [13]. I flere ældre, metodologisk svage studier har man påvist akut antidepressiv effekt af lithium ift. placebo og på niveau med tricykliske antidepressiva [14], mens man i et større industrisponsoreret studie ikke kunne påvise en antidepressiv effekt af lithium ift. placebo [15]. Sidstnævnte studie skal tolkes med forbehold, idet det gennemsnitlige serumlithium var 0,61 mmol/l svarende til, at en stor andel af patienterne var doseret lavere end tilstræbt (0,6-0,8 mmol/l). Et senere studie, som inkluderede patienter med BD type II, viste større akut antidepressiv effekt af venlafaxin end af lithium, begge givet som monoterapi, uden forskel i udviklingen af maniforme symptomer [16]. På trods af den noget usikre evidens anbefales lithium i danske [9] og flere internationale retningslinjer, f.eks. den nylige australske og newzealandske [17] som førstelinjevalg ved akut behandling af BD, uanset om det drejer sig om BAL type I eller BAL type II, ikke mindst pga. lithiums effekt i vedligeholdelsesbehandling. I den canadiske retningslinje er lithiums position nedgraderet ved BD type II [18].

Antiepileptika anvendes stemningsstabiliserende hos patienter med BD. De hyppigst anvendte er her lamotrigin og valproat. Lamotrigin har i monoterapi kun vist akut effekt ved BD i en metaanalyse [19], hvor effekten var klinisk betydende hos patienter med sværere, men ikke let til moderat depression. Endvidere har lamotrigin som tillæg til utilstrækkelig akut behandling af BD med quetiapin vist effekt [10]. Endelig har lamotrigin forebyggende effekt ved BD [12]. Pga. risikoen for en allergisk reaktion skal lamotrigin titreres op over 1-2 måneder, hvilket gør præparatet mindre anvendeligt ved svær BD. Lamotrigin har få bivirkninger, hvorfor det ofte anvendes i vedligeholdelsesbehandling i monoterapi (især ved BD type II) eller i kombination med supplerende maniforebyggelse. Evidensen for en akut og forebyggende effekt af valproat ved BD er sparsom [13, 20]. Kvinder i fertil alder bør som hovedregel ikke behandles med valproat pga. risiko for fostermisdannelser ved graviditet og mulig øget risiko for polycystisk ovariesygdom.

Den dokumenterede antimaniske effekt af visse antipsykotika antages at være en klasseeffekt. Dette gælder dog ikke den antidepressive effekt, der ses ved visse antipsykotika. I Danmark er quetiapin som eneste antipsykotikum indregistreret til behandling af mani, BD og til vedligeholdelsesbehandling ved BAL. Lurasidon og cariprazin er i Danmark godkendt til behandling af skizofreni, men begge har vist akut effekt i behandling af BD type I [21, 22], men ikke forebyggende effekt [22]. Begge er i USA indregistreret til akut behandling af BD, både som monoterapi og i kombination med lithium eller valproat. Præparaterne kan overvejes som akut behandling ved BD, indtil videre dog som andenlinjebehandling. Olanzapin har vist en antidepressiv effekt ved BD i ét studie, særligt i kombination med fluoxetin [23], men de metaboliske bivirkninger begrænser anvendelsen som forebyggende behandling. For aripiprazol har der ikke kunnet vises antidepressiv effekt ved BD i monoterapi, men i enkelte retningslinjer anbefales det i beskedne doser som adjuverende behandling [18]. Aripiprazol kan anvendes maniforebyggende som led i en kombinationsbehandling med f.eks. lamotrigin.

Anvendelsen af antidepressiva ved BD er omdiskuteret [24] pga. bekymring for skift (switch) til hypomani eller mani og begrænset evidens, da der kun er få placebokontrollerede studier. Imidlertid vægter klinisk observeret effekt, anvendelse ved behandling af komorbiditet (f.eks. angst) og acceptabel bivirkningsprofil i modsat retning. Yderligere har kontrollerede studier ikke vist en øget risiko for switch [16, 25]. Antidepressiva anvendes hyppigt ved BD i Danmark, om end nogle eksperter har anbefalet reduktion af brugen [26].

Ved BD som led i BAL type I anbefales antidepressiva altid kombineret med en maniforebyggende behandling for at forebygge en efterfølgende spontan mani og mindske en mulig risiko for antidepressivaudløst mani, blandingstilstand eller hyppige stemningsskift. Anvendelsen af antidepressiva frarådes i den akutte behandling af depression med diskrete maniske symptomer og blandingstilstand. Ved BAL type II er monoterapi med et antidepressivum undertiden relevant som akut behandling af BD og evt. forebyggende behandling, hvis der har været effekt af den akutte behandling, og der ikke er behov for forebyggelse af hypomanier. Ønskes forebyggelse heraf eller af blandingstilstande, skal der suppleres med et relevant lægemiddel, f.eks. lithium. Med hensyn til valg af antidepressivum anbefales ofte et selektiv serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)-præparat [9, 18, 24]. Siden RADS-rapportens udgivelse har et tidligere nævnt studie vist, at et dual action-antidepressivum, venlafaxin, var effektivt som akut behandling (12 uger) af BD type II uden at forårsage skift til hypomani [16]. Mange patienter har et switch til mani eller hypomani efter BD som en del af en naturlig cyklus, og det gør det umuligt i det enkelte tilfælde at skelne mellem dette og en behandlingsudløst mani [25].

Nonfarmakologiske behandlinger

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan gives ved BD på samme indikation som ved UD. ECT har god effekt på BD og mani, om end der ikke er udført randomiserede undersøgelser [17]. Lysterapi [27] og transkraniel magnetisk stimulation [28] har nogen effekt. Der er begrænset erfaring med nervus vagus stimulation og med pulserende elektromagnetiske felter ved BD.

Der er udviklet flere psykologiske metoder til behandling og forebyggelse af BD. Særligt gruppebaseret psykoedukation og i mindre grad kognitiv terapi og interpersonel og social rytmeterapi (IPSRT) har vist akut og forebyggende effekt ved BD [29, 30]. Psykoterapi vil oftest blive tilbudt i den neutrale eller let til moderate depressive fase og kan potensere virkning af farmakologisk behandling. Endelig er stabil døgnrytme, søvn og struktur væsentlige elementer, som kan styrkes gennem individuelle forløb, der indgår i psykoedukation, kognitiv adfærdsterapi og IPSRT.

Vedligeholdende faktorer såsom sociale og interpersonelle stressorer identificeres, og det afklares, hvorvidt patienten har behov for bistand fra kommunen. Det er vigtigt at afdække såvel somatisk f.eks. hjerte-kar-sygdom, overvægt, sukkersyge som psykiatrisk komorbiditet, f.eks. alkoholoverforbrug, stofindtag, ADHD og angstlidelser. Hos patienter med BAL ses en markant overdødelighed, som drives primært af somatiske tilstande. Derfor bør evt. komorbiditet diagnosticeres og integreres i behandlingen (Figur 1).

KONKLUSION

Ved mistanke om BD anbefales det, at patienten ses af en speciallæge i psykiatri. De fleste patienter med BD har behov for en farmakologisk behandling, som afhænger af subtypen. Den farmakologisk behandling er ofte langvarig og kompleks pga. risiko for nye episoder i depressiv eller manisk retning samt forskellige former for psykiatrisk og somatisk komorbiditet. Mange får tilbudt psykologisk behandling, hvor gruppebaseret psykoedukation spiller en særlig vigtig rolle og er et etableret behandlingstilbud i de fem danske regioner for patienter med nydiagnosticeret BAL. Sociale interventioner er afgørende. Udredningen og behandlingen kræver derfor initialt og ofte i lange perioder en specialiseret tværfaglig indsats.

Korrespondance Maj Vinberg. E-mail: maj.vinberg@regionh.dk

Antaget 22. februar 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 4. april 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210821