Bisfosfonatinduceret okulær og orbital inflammation

Bisfosfonater hæmmer osteoklastisk knogleresorption og anvendes rutinemæssigt i bl.a. osteoporosebehandling [1]. Inflammatoriske bivirkninger er velkendte især ved i.v. behandling, og i sjældne tilfældes udvikles der betydende okulær og orbital inflammation som beskrevet i nedenstående sygehistorier.

SYGEHISTORIER

I. En 78-årig kvinde var begyndt i behandling med erlotinib samt zoledronsyre pga. ikkesmåcellet lungecancer med knoglemetastaser. Der var ingen anden systemisk sygdom, men kendt latanoprostbehandlet glaukom.

På dagen for den første zoledronsyreinfusion fik hun typiske influenzasymptomer. Et døgn efter tilkom der venstresidige øjengener med rødme og hævelse af øjenomgivelserne samt konjunktival injektion og tåreflåd. Hun havde ikke sinonasale gener eller febrilia. Visus var 0,8/>0,5, og øjentrykket var normalt (16/19 mmHg). Der var venstresidig proptose og let diffus bevægeindskrænkning med diplopi i yderpositionerne. Spaltelampeundersøgelsen viste vandig kemose og let hyperæmi samt enkelte celler i øjets forkammer. De biokemiske værdier var normale fraset let CRP-forhøjelse. Ved en MR-skanning af orbita med kontrast (Figur 1A) blev der påvist retrobulbær inflammation samt inflammation skleralt og langs synsnerven.

På mistanke om bisfosfonatinduceret orbital inflammation samt let anterior uveitis initieredes prednisolonbehanandling 50 mg dagligt med eklatant effekt. Man afstod fra genoptagelse af zoledronsyrebehandling, og der tilkom ikke recidiv under prednisolonudtrapningen den følgende måned.

II. En 54-årig kvinde begyndte i behandling med tablet alendronat 70 mg ugentligt. I de efterfølgende uger fik hun smerter omkring venstre øje, der ligeledes fremstod injiceret. Der var episodisk forværring, typisk et par dage efter medicinindtag. Tilstanden blev af en øjenlæge initialt tolket som viral konjunktivitis og siden som migræne under indlæggelse i medicinsk regi. Ved vurdering i vores regi fandtes bevægerelaterede retrobulbære smerter. Visus (1,2/1,2) og øjentryk (13/13 mmHg) var normale. Spaltelampeundersøgelse og oftalmoskopi var upåfaldende fraset let, overvejende konjunktival, injektion. Ved UL-skanning af øjet og CT af orbita med kontrast (Figur 1B) blev der påvist posterior skleritis samt let inflammation i det retrobulbære fedt og langs synsnerven. Ophør af behandlingen suppleret med peroral prednisolon ledte til remission.

DISKUSSION

De inflammatoriske bivirkninger ved behandling med bisfosfonater er velkendte. 10-30% får en akut fase-reaktion med influenzasymptomer efter første i.v. indgift. Mekanismen menes at være cytokinfrigørelse fra aktiverede immunceller, navnlig delta-T-celler [1].

Der er beskrevet en række okulære bivirkninger ved bisfosfonatbehandling. Der er væsentligst tale om okulær inflammation i form af anterior uveitis, episkleritis, skleritis [2, 3] og orbital inflammation. Udvikling af anterior uveitis eller episkleritis er beskrevet hos 1,1% inden for tre måneder efter første zoledronsyreinfusion [2], og den relative risiko hos førstegangsbrugere af peroralt indgivet bisfosfonat er anført til 1,45 og 1,51 for hhv. anterior uveitis og skleritis [3]. Beskrivelser af posterior uveitis er enkeltstående og usikre. Bisfosfonatinduceret orbital inflammation er en sjældnere, men mere alvorlig komplikation og kan som andre årsager til orbital inflammation være ledsaget af myositis, perineuritis og posterior skleritis [4, 5]. De beskrevne tilfælde var unilaterale som hovedparten i litteraturen. Debut inden for dage efter behandlingsstart er typisk, men den kan også været forsinket. De anførte tilstande kan ikke entydigt adskilles fra andre ætiologier, og ved orbital involvering bør biopsi overvejes for bl.a. at udelukke neoplasi, især ved manglende effekt af seponering.

Risikoen for betydende okulære komplikationer er højere ved i.v. end ved peroral administration, ligesom typen af bisfosfonat synes at påvirke risikoen for de specifikke komplikationer. Prognosen er god ved seponering. Der kan suppleres med topikal eller systemisk steroidbehandling ud fra et klinisk skøn. Litteraturen giver ikke sikre anvisninger i forhold til genoptagelse af bisfosfonatbehandling. De systemiske symptomer aftager efter gentagne infusioner, og readministration uden recidiv af okulær og orbital inflammation er beskrevet ved anvendelse af såvel samme præparat som et andet bisfosfonat. I andre tilfælde er der beskrevet recidiv [5].

I sygehistorierne beskrives de inflammatoriske okulære komplikationer ved bisfosfonatbehandling, der bør haves in mente især ved indledning af i.v. behandling. Udvikling af øjensymptomer bør lede til øjenlægevurdering.

Korrespondance Thomas Stax Jakobsen. E-mail: thomasstaxjakobsen@gmail.com

Antaget 3. maj 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 11. juli 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220169