Bispektral indeks til forbedret anæstesigivning og postoperativ opvågning

Traditionelt anvendes klinisk monitorering til at styre administrationen af anæstesimidler. Således øges doseringen af anæstesimidler ved hypertension og takykardi samtidig med, at ændringer i vejrtrækning, ciliereflekser, begyndende tåreflåd og sved samt ændrede pupilforhold også tages i betragtning. Endvidere måles sluteksspiratorisk koncentration af inhalationsanæstetika kontinuerligt på moderne anæstesiapparater. På trods af klinisk monitorering af anæstesidybden opstår der såkaldt huskeanæstesi hos 0,1-0,2% af de bedøvede patienter [1, 2]. Hos patienter, som er i højrisiko for at få huskeanæstesi, øges risikoen til 0,4-0,95% [2].

Huskeanæstesi er en velbeskrevet komplikation i forbindelse med anæstesi. Ved huskeanæstesi har patienten erindring om lyde, synsindtryk eller berøring trods bedøvelsen. De fleste patienter, der har været udsat for huskeanæstesi, vil give udtryk for dette umiddelbart efter opvågningen. 35-50% vil dog først erkende huskeanæstesien dage efter bedøvelsen. Såfremt disse patienter ikke tilbydes en samtale, risikerer de at få postraumatisk stresstilstand.

Risikoen for at få huskeanæstesi er øget, såfremt anvendelsen af de kliniske parametre til vurdering af anæstesidybden er vanskeliggjort, eller såfremt patientens grundsygdom gør, at vedkommende dårligt tåler anæstesimidler i større koncentration. Risikoen for at der udvikles huskeanæstesi er således øget hos patienter med svær hjerte-kar-sygdom, patienter med akut sygdom, patienter med hypovolæmi og patienter, der er medicineret med f.eks. betablokkere. Hos patienter med alkohol- eller benzodiazepinmisbrug øges risikoen pga. ændret omsætning af medicin. Risikoen for huskeanæstesi er endvidere øget ved hjertekirurgi, ved anvendelse af muskelrelaxantia og ved sectio [3, 4]. For at undgå huskeanæstesi har der derfor været et ønske om at kunne supplere ovennævnte kliniske monitorering med søvndybdemonitorering.

Udviklingen af søvndybdemonitorering har været koncentreret om brug af elektroencefalogram (eeg) Figur 1. Ved bispektral indeks (Bis)-monitorering fremkommer der et tal for anæstesidybden. Dette tal er fremkommet ved avancerede beregninger på det spontane eeg [2]. Andre typer af søvndybdemonitoreringsapparater er baseret på det spontane eeg eller et stimulationsudløst eeg.

Bis-monitorering er den bedst undersøgte søvndybdemonitor og den eneste, som indgår i Cochrane-analysen.

Mere og mere kirurgi udføres i Danmark som ambulant kirurgi. Disse hurtige forløb kræver hurtig opvågning og udskrivelse. Efter udvikling af søvndybdemonitorer har der derfor været interesse for, om disse monitorer kunne anvendes til at mindske anæstesimiddelforbruget med og forkorte opvågningstiden hos patienterne.

Med søvndybdemonitorer kan man måle søvndybden ved total intravenøs anæstesi med propofol og ved anæstesi med halogenerede inhalationsanæstetika, hvorimod monitorerne ikke kan anvendes ved N2 O- og ketaminanæstesi. Med Bis-monitorer måler man mere nøjagtigt sedationsdybden med anvendelse af propofol end med benzodiazepiner [5].

Spørgsmålet er, om man med anvendelse af søvndybdemonitorer kan opnå en reduktion i såvel frekvensen af huskeanæstesi som et mindsket forbrug af anæstesimidler med tilhørende hurtig opvågning og hurtigere udskrivelse fra observationsafsnit.

Cochrane-metaanalyse

Forfatterne foretog en systematisk litteratursøgning i en række elektroniske databaser fra 1990 til maj 2007 [6]. Kun randomiserede, kontrollerede undersøgelser, hvor anæstesi vejledt af Bis-monitorering blev sammenlignet med anæstesi vejledt af klinisk monitorering, blev inkluderet i metaanalysen. Otte studier blev ekskluderet. Tre af disse studier blev ekskluderet, fordi der ikke var tale om randomiserede, kontrollerede undersøgelser. De øvrige fem blev ekskluderet, fordi der ikke var tale om Bis-vejledt anæstesi sammenlignet med klinisk vejledt anæstesi. I metaanalysen inkluderedes 20 studier med i alt 4.056 patienter. Halvdelen af disse patienter stammede fra et enkelt studium udført af Myles et al [3]. Bortset fra i [3] var antallet af patienter i de enkelte studier relativt beskedent, nemlig 20-160. I 18 af de 20 studier indgik patienter, som var i lavrisiko for at få huskeanæstesi. I alle de inkluderede studier var de bedøvende læger instruerede i at holde Bis-indeks på 40-60. Et enkelt studium med 268 patienter blev inkluderet i metaanalysen, selv om kontrolgruppen i dette studium var historisk. Forfatterne fandt, at anvendelse af Bis-monitorering med spændvidde 40-60 kunne reducere forbruget af anæstesimidler samt reducere opvågningstiden og ophold på opvågningsafdelingen med få minutter. Imidlertid blev tiden til patienterne var klar til udskrivelse ikke signifikant reduceret (Tabel 1).

I nitten af de tyve studier kunne man ikke påvise en effekt af Bis-monitorering på huskeanæstesi. Kun i to studier var der inkluderet patienter med høj risiko for at få huskeanæstesi. I det ene af disse to studier var der kun inkluderet 30 patienter, mens der i det andet studium, der var udført af Myles et al [3], var inkluderet 2.463 højrisikopatienter. Således baseret primært på [3] fandt forfatterne en signifikant reduceret risiko for huskeanæstesi, såfremt Bis-monitorering blev anvendt i rekommanderet spændvidde 40-60 (Tabel 1).

Diskussion

Det primære mål med metaanalysen var at vurdere, om anæstesi vejledt af Bis-monitorering kunne forbedre anæstesigivning og den umiddelbare postoperative opvågning. Pga. den lave frekvens af huskeanæstesi blandt lavrisikopatienter er 19 af de i metaanalysen 20 inkluderede undersøgelser ikke egnet til at belyse huskeanæstesi. Imidlertid har Myles et al [3] i en stor prospektiv, randomiseret multicenterundersøgelse påvist, at Bis-vejledt anæstesi kunne reducere risikoen for huskeanæstesi med 82% hos højrisikopatienter. Dette er i overensstemmelse med resultaterne af en stor skandinavisk undersøgelse udført af Ekman et al [7]. Dette studium er ikke inkluderet i metaanalysen, idet den prospektive kohorte på 4.945 kirurgiske patienter, som blev Bis-monitoreret, blev sammenlignet med en historisk kontrolgruppe. Reduktionen i huskeanæstesi i disse to store prospektive undersøgelser var næsten identisk, nemlig henholdsvis 77% og 82%. I alle de i metaanalysen indgåede studier har man rekommanderet en Bis-spændvidde på 40-60, ligeså i [7].

En monitor alene forbedrer ikke patientbehandlingen. Det, som bedrer beh andlingen, er, hvordan lægen reagerer på de data, som monitoren giver. Den eneste risiko ved søvndybdemonitorering er således, at den bedøvende læge anvender data på en uhensigtsmæssig måde. I en stor undersøgelse udført af Sebel et al [1] var incidensen af huskeanæstesi 0,1% hos de patienter, der blev bedøvet vejledt af kliniske parametre, mens incidensen hos de patienter, som blev monitoreret med Bis under bedøvelsen var 0,2%. Selv om forskellen ikke var statistisk signifikant, var incidensen af huskeanæstesi dobbelt så høj i den Bis-monitorerede gruppe. I denne store prospektive undersøgelse var anvendelsen af Bis ikke blevet standardiseret til en Bis-spændvidde på 40-60. I studiet fandt man, at alle de Bis-monitorerede patienter, som havde huskean-æstesi, havde haft en Bis-værdi, der var større end 60. Det er således muligt, at Bis-monitoren af nogle anæstesilæger som antydet i et læserbrev i Anaesthesia and Analgesia [8] er blevet anvendt primært til at reducere anæstesimiddelforbruget og opvågningstiden. Det må således understreges, at Bis-monitorering skal anvendes standardiseret, nemlig til at opnå en spændvidde på 40-60. I betragtning af de alvorlige konsekvenser, som huskeanæstesi kan få for patienterne, og den marginale, minutter varende forkortelse af opvågningstiden ved Bis-monitorering, mener vi, at det primære mål med Bis-monitorering bør være at undgå huskeanæstesi.

Konklusionen

Frekvensen af huskeanæstesi er 0,1-0,2% hos alle patienter, der har været i generel anæstesi, og den er betydeligt højere hos højrisikopatienter. Inden for de senere år er der udviklet søvndybdemonitorer. I en metaanalyse har man påvist, at standardiseret anvendelse af Bis-monitorer kan reducere den umiddelbare opvågningstid og tiden på opvågningsafsnit med få minutter. Tiden til udskrivelse fra sygehus blev ikke reduceret. Stardardiseret anvendelse af Bis-monitorer kan reducere risikoen for huskeanæstesi med ca. 80%.

Hos patienter, som udsættes for huskeanæstesi, kan der udvikles posttraumatisk stresstilstand. Det primære mål med anvendelse af søvndybdemonitorer bør derfor være at reducere risikoen for huskeanæstesi.

Korrespondance: Palle Toft, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: palle.toft@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 5. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen