Bivirkninger af kosttilskud

Formålet med denne artikel er at gøre opmærksom på muligheden for at indberette bivirkninger, som der er mistanke om, skyldes et kosttilskud, så risikofyldte kosttilskud kan fjernes fra det danske marked. På Fødevarestyrelsens hjemmeside findes en blanket til indberetning [1]. Handlen med kosttilskud foregår ikke kun i fysiske danske butikker. Det er let at købe kosttilskud online, og det kan være svært for forbrugeren at afgøre, om en dansksproget hjemmeside er underlagt dansk lovgivning, eller om den stammer fra lande med andre regler eller ringe kontrol med, hvad der sælges af kosttilskud på internettet. Det er vigtigt, at bivirkninger indberettes, uanset om kosttilskuddene er solgt i danske butikker, fra dansksprogede eller udenlandske hjemmesider.

Definition og regulering af kosttilskud

Kosttilskud er koncentrerede kilder til næringsstoffer, dvs. vitaminer og mineraler, eller andre stoffer med ernæringsmæssig eller fysiologisk virkning, alene eller kombinerede. De markedsføres i mindre afmålte mængder/doser, f.eks. som kapsler, pastiller, tabletter, pulverbreve og dråbedispenseringsflasker [2]. Produktet skal mærkes med, at det er solgt som kosttilskud.

Kosttilskud skal registreres hos Fødevarestyrelsen, og de registrerede kosttilskud kan derefter findes i en database på Fødevarestyrelsens hjemmeside [3]. Optagelsen i databasen betyder, at kosttilskuddet er lovligt på markedet i Danmark, men ikke at Fødevarestyrelsen har godkendt ingredienserne, de anvendte doser eller har vurderet dets sikkerhed. Ansvaret for sikkerheden ligger hos den, som markedsfører kosttilskuddet.

Når det kommer til vurdering af sikkerheden af indholdsstoffer/ingredienser i kosttilskud, er der kun foretaget få fælles vurderinger i EU. Det er f.eks. forbudt at sælge kosttilskud tilsat de efedrinholdige arter af Ephedra og yohimbinholdig bark fra johimbe (Pausinystalia johimbe (K. Schumann) Pierre ex Beille) [4, 5]. Derudover er monacoliner fra rød gærris (Monascus purpureus) på en overvågningsliste med en maksimal daglig grænse for indtag på 3 mg, og (-)-epigallokatekin-3-gallat/EGCG, der findes i ekstrakter af grøn te, har en øvre grænse på 800 mg dagligt. Begge kræver desuden advarselsmærkning [6, 7]. DTU Fødevareinstituttet har foretaget risikovurderinger af planter eller præparater heraf til brug i kosttilskud, hvor Fødevarestyrelsen efterfølgende har risikohåndteret anvendelsen i kosttilskud. Det gælder f.eks. vurderinger af prikbladet perikon (Hypericum perforatum L.) og roden fra Polygonum multiflorum Thunb. [8].

For vitaminer og mineraler er der EU-regler for, hvilke kilder der må bruges til fremstilling af de enkelte vitaminer og mineraler, men der er ikke fastsat fælles EU-grænseværdier for indholdet i kosttilskud. Danmark har vejledende grænser for det minimale og maksimale indhold af vitaminer og mineraler i kosttilskud [9]. Disse grænseværdier kan findes på Fødevarestyrelsens hjemmeside [10]. Det er således op til den enkelte virksomhed at sikre sig, at deres markedsførte kosttilskud ikke udgør en sundhedsmæssig risiko for forbrugeren.

Der er også dansk lovgivning for tilsætning af såkaldte »visse andre stoffer«, som ikke omfatter vitaminer og mineraler [11]. Disse er defineret som stoffer, der har en renhed på min. 50% eller er opkoncentreret 40 gange eller mere, og som normalt ikke indtages som en fødevare i sig selv eller anvendes som en typisk ingrediens i fødevarer. Der er for kosttilskud bl.a. fastsat grænser for enkelte aminosyrer og planteindholdsstoffer som koffein, piperin fra f.eks. sort peber og curcumin, dvs. en blanding af curcuminoider, fra gurkemeje.

Kosttilskud betragtes som en særlig kategori under fødevareloven. Som der står på Fødevarestyrelsens hjemmeside: »Grænsen for, hvornår et produkt ikke er et kosttilskud, men et lægemiddel, beror på en konkret vurdering, som foretages af Lægemiddelstyrelsen«. »Produkter, der markedsføres med en forebyggende eller helbredende effekt, skal godkendes som lægemidler og må ikke sælges som kosttilskud«. Melatonin og glukosamin betragtes som lægemidler og må ikke anvendes i kosttilskud. Tabel 1 giver et overblik over de centrale forskelle og ligheder mellem kosttilskud og naturlægemidler, traditionelle plantelægemidler og stærke vitamin- og mineralpræparater.

Formodet underrapportering af bivirkninger af kosttilskud i Danmark

Fødevarestyrelsen modtager i gennemsnit 6-16 bivirkningsindberetninger om kosttilskud årligt, mens Frankrig registrerer omkring 442 årligt. Begge lande har frivillige ordninger, hvor f.eks. sundhedspersonale og forbrugere kan indberette en mulig bivirkning via en formular på en hjemmeside [14]. Det formodes, at der er underrapportering af bivirkninger af kosttilskud. Mange tror, at kosttilskud kun indeholder naturlige og uskadelige ingredienser og fortæller ikke om indtaget. Sundhedspersonalet spørger måske heller ikke om forbruget af kosttilskud. I de tilfælde, hvor det formodes eller opdages, at bivirkningen skyldes et kosttilskud, kender sundhedspersonalet måske ikke til muligheden for at indberette bivirkningen eller får det ikke gjort [15]. Øget information til læger og forbrugere om den mulige risiko for skadelige virkninger er en af de anbefalinger, der gives, for at øge antallet af indberetninger [15, 16].

Håndtering af bivirkningsindberetninger

Bivirkningsindberetningerne gennemgås i første omgang af Fødevarestyrelsen, der afklarer, om der tidligere er rapporteret om samme kosttilskud, og som også kan spørge producenten/distributøren, om de har modtaget bivirkningsindberetninger. Om nødvendigt sendes en forespørgsel til DTU Fødevareinstituttet, som nærmere vurderer kausalitet, foretager litteratursøgninger for at undersøge, om der eksisterer toksikologiske undersøgelser af de enkelte ingredienser, eller om de er kendt for at kunne forårsage samme type bivirkning. Hvis det vurderes, at kosttilskuddet er årsag til en alvorlig bivirkning, har Fødevarestyrelsen forskellige muligheder. Den kan foranstalte, at kosttilskuddet trækkes tilbage fra det danske marked, og advare offentligheden f.eks. med en pressemeddelelse. Andre EU-lande kan advares via rapportering til EU-Kommissionens Rapid Alert System for Food and Feed [17]. Ved salg fra udenlandske dansksprogede hjemmesider kan Fødevarestyrelsen kontakte det pågældende land for at forsøge at få stoppet salget.

Eksempler på kosttilskud med bivirkninger

I Fødevarestyrelsens vejledning om sikkerhedsvurdering af kosttilskud fremgår, at fødevarer, herunder kosttilskud, ikke bør have bivirkninger [18]. Dette er i modsætning til lægemidler, hvor bivirkninger accepteres, fordi de afvejes i forhold til den behandlingsmæssige effekt. Bivirkninger af kosttilskud kan skyldes de deklarerede ingredienser, f.eks. isolerede stoffer, vitaminer, mineraler eller ekstrakter af planter, svampe eller alger. De kan skyldes, at de anbefalede dagsdoser er langt højere end, hvad der er sikkerhedsmæssigt forsvarligt, at der indgår ingredienser, som er dårligt undersøgt for skadelige effekter, eller at der er interaktion mellem forskellige ingredienser i kosttilskuddet. De kan også skyldes, at kosttilskuddet er tilsat lægemidler eller er blevet forurenet. I Tabel 2 vises eksempler på rapporterede bivirkninger efter indtag af kosttilskud.

Et eksempel er kosttilskuddet Ginseng Kianpi Pil, som indeholdt lægemidlerne cyproheptadin og dexametason, hvilket blev opdaget af USA’s FDA i 2013. Samme år advarede Fødevarestyrelsen om, at kosttilskuddet blev solgt på dansksprogede udenlandske hjemmesider. I oktober 2024 advarede Fødevarestyrelsen igen om kosttilskuddet, som var til salg i Den Blå Avis. Dette illustrerer, hvor svært det er internationalt at fjerne ulovlige kosttilskud fra markedet. Hvis man ser på, hvad der er fundet af lægemiddelaktivstoffer i kosttilskud solgt i EU, er det stoffer som sibutramin og impotensmidler som sildenafil og tadalafil [17]. Sibutramin, tidligere godkendt til behandling af fedme, blev forbudt i 2010 på grund af alvorlige bivirkninger [23].

Bivirkningsindberetninger kan hjælpe med at få fjernet farlige kosttilskud. Således forårsagede en regnefejl i koncentrationen af D-vitamin i et kosttilskud solgt i 2016 til spædbørn alvorlige D-vitaminforgiftninger, da dråberne indeholdt 75 gange højere niveau af D-vitamin end det tilsigtede [24].

For at afklare, om indtag af kosttilskud er årsag til uforklarlige effekter af medicinsk behandling, er det vigtigt, at anamnesen indeholder oplysninger om indtag af kosttilskud, da årsagen kan være interaktion mellem kosttilskud og lægemiddel [25, 26].

Kosttilskud er populære i Danmark

Det er populært at spise kosttilskud i Danmark. De nyest publicerede oplysninger om forbruget af kosttilskud (2011-2013) viste, at blandt voksne (18-75 år) tog 64% kosttilskud. Forbruget steg med alderen, og kvinder (71%) var mere tilbøjelige end mænd (57%) til at tage kosttilskud. Multivitamin- eller mineralkosttilskud var de mest populære [27].

Nogle unge mænd, der tager kosttilskud og dyrker muskelopbyggende træning, har ikke en veludviklet risikoopfattelse af eventuelle bivirkninger. En dansk undersøgelse med 63 drenge/mænd i alderen 15-35 år viste, at 29% oplevede søvnløshed, rystelser, hovedpine, forøget hjerterytme og hudkløe. Over halvdelen (53%) var forbundet med indtag af såkaldte »pre-workout«-produkter. To var knyttet til indtag af samme produkt, Jack3d, mens det tredje var koblet til produktet Craze. Fødevarestyrelsen har advaret imod begge kosttilskud, fordi de kan forårsage alvorlige akutte bivirkninger, herunder dødsfald. Jack3d indeholdt 1,3-dimethylamin, et obsolet lægemiddel, og Craze indeholdt fenyletylaminer, som ikke er undersøgt toksikologisk [19].

Kosttilskud og leverskader

Hepatitis er nok den type bivirkning, der oftest er blevet koblet sammen med indtag af kosttilskud. Siden 2004 har USA’s Drug Induced Liver Injury Network (DILIN) undersøgt mulige årsager til leverskader både forårsaget af lægemidler og kosttilskud. Ca. 20% af tilfældene forbindes med indtag af plantebaserede kosttilskud [28]. En af de ingredienser, som DILIN har set nærmere på i forbindelse med ti tilfælde af toksisk hepatitis, er gurkemejepræparationer enten som eneste ingrediens eller tilsat sammen med piperin/sort peber [29]. Mange publicerede bivirkningsindberetninger mangler detaljer som handelsnavn, indtagne doser af de forskellige ingredienser og for planteingredienser f.eks. oplysninger om plantedel og præparation af planten, såsom anvendt ekstraktionsmiddel. I artiklen af Halegoua-DeMarzio et al. [29] blev der i syv ud af ti tilfælde foretaget kemiske analyser af kosttilskuddene, som alle indeholdt gurkemeje, og tre også piperin, men uden oplysninger om de indtagne doser. Menniti-Ippolito et al. [30] gennemgik 28 tilfælde af leverpåvirkning efter indtag af forskellige kosttilskud med præparationer af gurkemeje eller curcuminoider set i Italien i 2019. Nogle kosttilskud indeholdt også ekstrakter af sort peber/piperin, der øger biotilgængeligheden af curcuminoider, som fra naturens hånd er meget lidt biotilgængelige. De daglige doser af gurkemeje/curcuminoider og piperin var væsentligt højere end de grænser, der er fastsat for de to stoffer i kosttilskud ifølge den danske lovgivning.

Konklusion

Sammenlignet med lægemidler er der få krav til vurdering af sikkerheden af kosttilskud. Det er derfor vigtigt, at bivirkninger indberettes til Fødevarestyrelsen til nærmere vurdering af, om kosttilskuddet kan være årsag til bivirkningen. Bivirkninger kan skyldes, at de anbefalede doser er langt højere end, hvad der er sikkerhedsmæssigt forsvarligt, at der indgår ingredienser, som er dårligt undersøgt for skadelige effekter, som først opdages, når der opstår bivirkninger, eller at der er interaktion mellem ingredienser i kosttilskuddet. De kan også skyldes, at kosttilskuddet er ulovligt tilsat lægemidler eller er blevet forurenet. Uforklarlige effekter af medicin kan også skyldes interaktion mellem patientens medicin og kosttilskud.