Bivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige

Blodtransfusion med røde donorblodceller (d-RBC) kan være livreddende ved akutte blødninger [1]. Anæmi medfører risici i form af bl.a. øget mortalitet og morbiditet i forbindelse med operationer og er især farlig for patienter med kardiovaskulære lidelser [1-3]. Anæmi bør behandles efter årsag, men ved klinisk betydende anæmi kan blodtransfusion være nødvendig. Bivirkninger af blodtransfusioner forekommer med forskellig hyppighed og sværhedsgrad, og kendskab til disse er nødvendigt for at kunne afveje fordele og ulemper ved transfusion i det enkelte tilfælde [4].

Ved klassiske bivirkninger menes bivirkninger eller komplikationer, som er anført på International Society of Blood Transfusion (ISBT)s liste [5], og som registreres i landenes blodovervågningssystemer [6]. I Danmark registreres bivirkningerne af blodbankerne, og alvorlige bivirkninger skal endvidere rapporteres til Sundhedsstyrelsen (SST) [7] og Dansk Registrering af Transfusionrisici [8].

Formålet med denne artikel er at præsentere den nyeste viden om de klassiske bivirkninger og komplikationer i relation til transfusion med d-RBC. Bivirkningerne er i artiklen inddelt efter sværhedsgrad og tid efter transfusion, og artiklen forholder sig udelukkende til de definitioner, der er anført i ISBT’s liste [5].

AKUTTE, ALVORLIGE BIVIRKNINGER AF

BLODTRANSFUSION MED RØDE DONORBLODCELLER (MINUTTER TIL TIMER)

Akut hæmolytisk transfusionsreaktion

De alvorligste tilfælde, hvor reaktionen sker hy-

perakut, skyldes blodtypeuforlig som følge af

administrative fejl (fejltransfusion). Foruden tem-

peraturstigning, lændesmerter og hæmoglobinuri forekommer der ofte brændende smerter i infusionsvenen, takykardi, hypotension og brystsmerter. Reaktionen kan føre til akut nyreinsufficiens, dissemineret intravaskulær koagulation og død [9].

Transfusionsrelateret akut lungeskade

Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALS) er en alvorlig tilstand og defineres som akut lungeskade opstået ≤ 6 timer efter transfusion i fravær af anden risikofaktor [5]. Symptomerne er hoste, dyspnø, hypoksæmi og bilaterale infiltrater, der ses på røntgenbilledet af thorax, ofte ledsaget af feber og hypotension. Tilstanden kan forveksles med transfusionsassocieret cirkulatorisk overload (TACO) og transfusionsudløst sepsis [10]. TRALS ses hyppigst hos kritisk syge patienter, hvilket har givet anledning til hypotesen om en totrinsmekanisme. Det første trin er patientfaktorer som f.eks. inflammation med præaktivering af leukocytter i lungerne, mens andet trin, i formentlig langt de fleste tilfælde, er en reaktion mellem antistoffer i restplasmaet i d-RBC og leukocytter hos patienten. Resultatet er en øget perme-

abilitet i lungekapillærerne med reaktivt ødem og cellulær inflammation til følge [10]. TRALS kan forebygges ved en restriktiv transfusionsstrategi, særligt hos kritisk syge patienter, og ved at udelukke donorer, som tidligere har været involveret i TRALS [10, 11]. I et randomiseret studie fandt man, at patienter, som i gennemsnit fik 5,6 ± 5,3 portioner d-RBC (liberal transfusion), havde øget risiko for lungeskade sammenlignet med patienter, som i gennemsnit kun fik 2,6 ± 4,1 portioner d-RBC (restriktiv transfusion) [11].

Transfusionsassocieret cirkulatorisk overload

TACO skyldes overfyldning af karsystemet med deraf følgende lungeødem på grund af kardial inkompensation med de klassiske tegn (dyspnø, hypoksæmi, takykardi, hypertension og højt centralt venetryk) og ses hyppigst hos patienter med hjertesygdom [12].

TACO er svær at skelne fra TRALS. I modsætning til TRALS responderer TACO ofte på diuretika, og desuden kan niveauet af brain-natriuretisk peptid være forhøjet ved tilstanden, men differentialdiagnosen hviler på en samlet vurdering. TACO forebygges ved at undgå unødvendige transfusioner og ved at transfundere langsomt, særligt hos patienter med dårlig hjertefunktion.

Anafylaktiske reaktioner

Anafylaktiske reaktioner skyldes formentlig en reaktion mellem antistoffer hos modtageren og proteiner i den transfunderede blodkomponent. Immunglobulin A og haptoglobin er eksempler på allergener, der kan udløse anafylaktiske reaktioner, men oftest er årsagen ukendt [13].

Transfusionsassocieret sepsis

Transfusionsassocieret sepsis udløses af en inficeret transfusionskomponent. Tilstanden er alvorlig, men forekommer yderst sjælden ved d-RBC-transfusion. Ætiologien er oftest hudbakterier, som er opsamlet under venepunktur hos donoren. Ved mistanke kontaktes blodbanken og mikrobiologisk afdeling.

AKUTTE BIVIRKNINGER SOM ISÆR

SES VED MASSIV TRANSFUSION

Blødning

Massiv transfusion med d-RBC hos en akut blødende patient vil fortynde koagulationsfaktorer og trombocytkoncentrationen, hvilket kan medføre øget blødningstendens [14]. Man forebygger tilstanden ved balanceret transfusion, dvs. med en fast ratio mellem d-RBC, plasma og trombocytter samt ved kontinuerlig monitorering af hæmostasefunktionen [4].

Citratintoksikation

I d-RBC-transfusioner findes en lille mængde citrat (antikoagulans), som binder calcium i blodet. Ved massiv transfusion kan dette medføre hypokalcæmi med deraf følgende kramper og hjertesymptomer hos patienten [15].

Kaliumintoksikation

Under opbevaring af d-RBC udsiver der kalium af erytrocytterne, og ved massiv transfusion kan dette resultere i hyperkaliæmi hos patienten. Dette kan give muskelsvaghed, ekg-forandringer og i værste fald arytmier og hjertestop. Tilstanden er især en risiko hos patienter med eksisterende hyperkaliæmi og hos børn [15] og kan forbygges ved at give blod, der er mindre end ti dage gammelt.

Hypotermi

Hypotermi kan opstå eller forværres ved massiv transfusion med kolde d-RBC og kan medføre eller forværre koagulopati, acidose og hjertepåvirkning hos patienter [15]. Tilstanden forebygges ved at forvarme d-RBC ved hjælp af en blodvarmer.

AKUTTE, MILDE TIL MODERATE BIVIRKNINGER

(MINUTTER TIL TIMER)

Feber (nonhæmolytisk febril transfusionsreaktion)

Feber i tilslutning til transfusionen uden andre ledsagesymptomer end evt. hovedpine og kulderystelser er ufarlig og selvlimiterende. Tilstanden har tidligere været tilskrevet antistoffer mod leukocytter i donorblod [9], men betydningen heraf er i øjeblikket ukendt, efter man for nogle år siden indførte universel leukocytfiltrering af d-RBC i Danmark.

Ukomplicerede allergiske reaktioner

(nældefeber/udslæt/kløe)

Allergiske reaktioner er hyppige, men typisk ufarlige. I mekanismerne indgår formentlig både prædisposition hos modtagerne og forskellige faktorer i restplasma i d-RBC, men de præcise mekanismer er ikke fuldstændigt forstået. Hvis symptomerne udvikler sig med bronkospasme, hypotension og/eller angioødem, skal reaktionen betragtes som anafylaksi [13].

Andre bivirkninger

Transfusionsassocieret dyspnø og hypotension kan forekomme isoleret uden ledsagesymptomer, men er vigtige at skelne fra f.eks. TRALS, TACO og anafylaksi [16].

 

 

 

 

 

SENE BIVIRKNINGER (DAGE TIL ÅR)

Antistofdannelse (alloimmunisering)

og forsinket hæmolyse

Patienter, som har fået transfusion, kan danne antistoffer mod forskellige blodtypeantigener i d-RBC. Antistofferne kan boostes ved gentagen eksponering for antigenet og være årsag til forsinket hæmolyse (meget sjældent akut hæmolyse). Symptomerne, der kan forekomme op til tre uger efter transfusionen, kan variere i sværhedsgrad, men er oftest milde og omfatter feber, anæmi, træthed og ikterus. Laboratoriefund kan omfatte positiv direkte antiglobulintest, lavt hæmoglobinniveau og forhøjet bilirubin-, laktatdehydrogenase- og retikulocytniveau samt i sværere tilfælde desuden faldende haptoglobinniveau [9, 14]. Ved efterfølgende transfusioner skal der tages hensyn til antistoffet.

Transfusionsoverførte infektioner

Ved d-RBC-transfusion er der risiko for smitte med blodbårne virus. Donorblod testes for hiv, hepatitis C- og hepatitis B-virus, og som følge heraf er den aktuelle smitterisiko < 1 pr. 1 mio. portioner d-RBC efter indførelse af nukleinsyreamplifikationstekniktest [17]. Risiko for smitte med andre virus reduceres alene via donoreksklusionskriterier. Risikoen for smitte er størst for hepatitis B-virus, men kun 5% af de smittede bliver kroniske bærere. Risikoen er betydelig større hos nyfødte og immunsupprimerede patienter, der ligeledes kan få fatale forløb efter smitte med ellers benigne infektioner, såsom cytomegalovirus (CMV), infektiøs bronkitisvirus, humant T-lymfotropt virus 1 + 2, parvovirus B19 og Babesia-species. Ved d-RBC-tranfusion til sådanne patienter kan man f.eks. screene d-RBC for CMV eller anvende leukocytfiltreret d-RBC. Meget sjældent ses donoroverført malaria, syfilis, West Nile fever og variant Creutzfeldt-Jakobs sygdom [18].

 

Transfusionsassocieret graft versus host disease

Transfusionsassocieret graft versus host disease (GVHD), som ses hos immunsupprimerede patienter, er ekstremt sjælden, men kan have dødelig udgang. Det menes, at GVHD skyldes en lymfocytreaktion i d-RBC mod antigener hos modtageren, og tilstanden forebygges ved at bestråle d-RBC inden transfusion [18].

 

Jernforgiftning

Jernophobning i vævene ses typisk efter multiple transfusioner og hos patienter med kronisk transfusionsbehov. Tilstanden kan i sidste ende være døde-lig og er vanskelig at forebygge [14].

DISKUSSION

Bivirkninger af transfusion med d-RBC spænder fra ufarlige til akutte livstruende tilstande. Bivirkningerne kan være svære at skelne fra hinanden i den initiale fase, hvilket kan besværliggøre og forsinke korrekt behandling. Der er i nyere tid kommet tiltagende fokus på de akutte livstruende bivirkninger som f.eks. TRALS og TACO. Disse kan ifølge litteraturen i vid udstrækning forebygges ved restriktiv transfusionspraksis. I kraft af sikkerhedsprocedurer og forbedrede screeningsteknikker er risikoen for donoroverførte infektioner minimeret, men ikke elimineret.

Ifølge prospektive kliniske studier (såkaldt aktiv registrering) er bivirkninger af transfusion med d-RBC langt hyppigere end de indrapporterede tal i blodovervågningssystemerne viser (såkaldt passiv registrering) [8, 17, 19-27] (Tabel 1).

 

 

 

 

 

Blodovervågningssystemernes formål er at højne sikkerheden og minimere bivirkningerne i forbindelse med transfusioner. Det tyder på, at der er en kraftig underrapportering til disse systemer [29]. Årsagen kan være manglende fokus for alle implicerede i hele indberetningskæden, dårligt kendskab til bivirkningerne eller manglende forståelse for vigtigheden af indberetning.

På grundlag af de beskrevne bivirkninger af d-RBC-transfusion og den generelle mangel på evidens for den gavnlige effekt af transfusion [30], står det klart, at unødige transfusioner bør undgås. Kendskab til bivirkningerne er vigtigt for at kunne skelne simple fra alvorligere bivirkninger og transfusionsrelaterede bivirkninger fra andre tilstande. Grundet risici ved både transfusion og akut blødning/anæmi bør man i det enkelte tilfælde grundigt overveje fordele over for ulemper ved d-RBC-transfusion. Det anbefales at følge SST’s vejledning [4], så man på et evidensbaseret grundlag kan give transfusion med så få bivirkninger som muligt.

 

Korrespondance: Hans-Christian Pommergaard, Gastroenheden,

Kirurgisk Sektion, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev.

E-mail: hcp

ommergaard@gmail.com

Antaget: 4. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. januar 2014

Interessekonflikter: