Bladanforgiftning forekommer endnu

Bladan, ethyl-parathion, er et kolinesterase-inhibitor-insekt-icid af organofosfattypen. Det er et agronomisk fremragende stof til insektbekæmpelse, og op gennem 1950'erne og frem til midten af 1980'erne vandt det stor udbredelse såvel inden for landbruget som til privat brug, men med en alvorlig skadevirkning ved human kontaminering. Afledt af dette sås der en del forgiftningstilfælde, mange i suicidalt øjemed, således omkring 80 suicidier pr. år i slutningen af 1950'erne [1]. Bladanforgiftning har ikke været beskrevet i Danmark siden 1980 [2].

Nedenfor beskrives et nyere forgiftningstilfælde.

Sygehistorie

En 54-årig mand havde i suicidalt øjemed drukket en ukendt mængde bladan. Patienten blev fundet sløv med sløret tale, svedende med tåreflod, fråde om munden og i en krampelignende tilstand, han havde haft flere opkastninger. Senere blev han ukontaktbar med bradykardi og kortvarig asystoli. Ved ankomsten til sygehuset var patienten bevidstløs med dilaterede pupiller, uden egen respiration, bradykard, profust svedende og med fråde og opkast om munden. Han blev intuberet og fik påny asystoli, som blev behandlet med hjertemassage, ventilation, atropin og adrenalin, og han konverterede hurtigt til sinusrytme med frekvens 120 og et blodtryk på 115-170/90-100. Der blev foretaget ventrikelaspiration og indgivet aktivt kul samt antidot (obidoxim). Patienten var vedvarende ukontaktbar med insufficient egen respiration og bronkial hypersekretion.

Biokemisk fandtes der kombineret respiratorisk og metabolisk acidose med pH 6,92; pCO 2 11,6 kPa; pO 2 65 kPa og BE -18,4. P-K 2,7 mmol pr. l; P-amylase 5.673 U/I og p-etanol 46 mmol pr. l, øvrige blodprøvesvar var upåfaldende. Røntgen af thorax viste begyndende lungeødem.

De følgende to døgn var patienten fortsat præget af kolinerg overstimulation med bronkial hypersekretion, spytflod og nu miotiske pupiller. Cirkulatorisk sås der hypotension, vekslende sinusrytme og andengrads AV-blok type 1. Lungeødemet progredierede. Patienten blev løbende behandlet med atropin samt respiratorisk og cirkulatorisk understøttelse. Han var under hele forløbet komatøs uden spontane bevægelser fraset spontan nystagmus og fik tiltagende vitale svigt, hvilket var foreneligt med svær cerebralanoksisk skade som følge af det primære respiratoriske og cirkulatoriske svigt. Efter tre døgn gik patienten ad mortem. Der blev ikke foretaget obduktion, men afholdt retslægeligt ligsyn.

Diskussion

Forgiftning med bladan sker ved inhalation af spray, pulver eller dampe, ved absorbtion gennem hud eller efter indtagelse. LD 50 er 2 mg pr. kg. Stoffet har en særdeles ram lugt. Ethyl-parathion binder sig til og inaktiverer enzymet acetylkolinesterase, som nedbryder neurotransmitteren acetylkolin til acetat og kolin. Acetylkolinreceptorer findes dels som muskarine receptorer i kirtler, glat muskulatur og svedkirtler, dels som nikotinerge receptorer i de autonome synapser og ved den neuromuskulære endeplade. Begge typer findes desuden i stort antal i hjernen.

Ved forgiftning akkumuleres store mængder af acetylkolin. Det muskarine respons er pupilkonstriktion, sved- og spytkirtelstimulation, bronkial konstriktion og sekretion, stimulation af tarmmuskulatur, bradykardi og ledningsblok. Den nikotinerge effekt viser sig ved vekslende blodtryk, puls og pupil-påvirkning som følge af variabel stimulation/blokering i de autonome ganglier samt paralyse af skeletmuskulaturen. Den cerebrale påvirkning medfører hæmning af respirationscentret, kramper og koma. Desuden ses ikke sjældent akut pan-kreatit. De muskarine receptorer blokeres af atropin [3].

Behandlingen sigter mod begrænsning af absorption af stoffet, antidotindgift, symptomatisk behandling og dekontaminering af omgivelser. Efter indtagelse gives aktivt kul. Som antidot benyttes atropin til den muskarine kolinerge toksicitet er under kontrol, hvilket monitoreres ved bronkial hypersekretion og svedsekretion, samt oximer, som er regeneratorer af acetylkolinesterasen. Disse virker dels additivt med atropin, dels med en selvstændig effekt på den nikotinerge aktivitet. Diazepam synes at have gavnlige centrale effekter og bør gives også i fravær af kramper [3]. Symptomatisk behandling består af respiratorisk og cirkulatorisk understøttelse samt kontrol af eventuel hyperglykæmi udløst af sekundær pankreatit. Ved opkast fjernes beklædning, og der afvaskes grundigt, idet sekundær kontaminering kan forekomme ved direkte kontakt eller evaporation. Tøj og lædervarer skal destrueres. Der skal benyttes overtrækskittel, mundbind og handsker. Ved invasiv ventilation ledes ekshalationsluften uden for grundet lugtgener. Det er ikke nødvendigt at isolere patienten.

Til trods for at ethyl-parathion ikke har været godkendt i Danmark siden 1990 og har været forbudt at anvende og besidde i EU siden 2003 [4], findes stoffet stadig i private hjem. Det er derfor vigtigt fortsat at være opmærksom på symptomer ved bladanforgiftning.

Camilla Margrethe Lund , Anæstesiologisk Afdeling R, H:S Bispebjerg Hospital, 2400 København NV. E-mail: cml@dadlnet.dk

Antaget: 26. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet