Blefaritis

Blefaritis er en hyppigt forekommende inflammatorisk tilstand af øjenlågskanterne [1, 2]. Der er få studier af prævalensen i befolkningen generelt, men en nylig undersøgelse viser, at en tredjedel af den ældre, iranske befolkning på omkring 60 år har blefaritis [3, 4]. Tilstanden ses hos begge køn i alle aldre og klassificeres efter den anatomiske lokalitet: anterior/posterior, eller som en blandingsform af disse. Anterior blefaritis involverer øjenlågenes hud samt øjenlågenes kant, mens posterior blefaritis involverer fedtkirtlerne ved navn de meibomske kirtler og deres udførselsgange [5] (Figur 1). Der findes 25-40 kirtler i det øvre øjenlåg og 20-30 i det nedre øjenlåg [6]. Tilstanden kan desuden inddeles ud fra sin varighed: akut/kronisk. Som oftest præsenterer blefaritis sig som en kronisk tilstand med perioder af eksacerbation og remission [1].

PATOGENESE

Anterior blefaritis

De to hyppigste årsager til anterior blefaritis er bakterien Staphylococcus aureus og hudsygdommen seborroisk dermatitis, men de kan også ses i kombination med hinanden [1]. Seborroisk dermatitis er en form for skællende kronisk eksem, der hovedsagelig rammer hudområder med høj talgproduktion som ansigt, skalp, brystkasse og ryg [7]. Andre hudsygdomme som atopisk dermatitis, allergisk kontaktdermatitis og kutan lupus erythematosus kan også give anterior blefaritis [4, 8, 9].

Posterior blefaritis

Posterior blefaritis karakteriseres ved inflammation i og omkring de meibomske kirtler. Den primære årsag til posterior blefaritis er dysfunktion af de meibomske kirtler (MGD). Denne dysfunktion kan føre til obstruktion af kirteludførselsudgangene, hvilket ændrer tårefilmens sammensætning, øger fordampning af tårefilmen og dermed medfører tørre øjne. Posterior blefaritis kan også være forårsaget af blandt andet rosacea og bakteriel eller allergisk konjunktivitis [1].

Hårmiden Demodex

Det er stadigvæk kontroversielt, om hårmiden Demodex kan forårsage blefaritis. D. folliculorum er associeret med anterior blefaritis, mens D. brevis er associeret med posterior blefaritis [10]. Imidlertid viser et studie, der har undersøgt 500 patienter, samme prævalens af Demodex hos patienter med seborroisk blefaritis som blandt øjenraske [11].

DIAGNOSTIK

Blefaritis er en klinisk diagnose. Symptomerne forekommer oftest bilateralt og inkluderer røde og hævede øjenlåg, sekret omkring øjenvipperne, irritation, kløe, svie, tåreflod, lysfølsomhed og sløret syn. Disse symptomer er sædvanligvis mest udtalt om morgenen [1, 4]. Tilstanden kan diagnosticeres ved brug af en lyskilde og en vatpind, hvor man løfter øjenlågets kant for nærmere at inspicere øjenlågskanterne og de meibomske kirtler.

Stafylokokudløst anterior blefaritis præsenterer sig typisk ved udtalt rødme, hævelse og teleangiektasier af øjenlåg samt skældannelse af størknet fibrin omkring øjenvipperne. Seborroisk blefaritis karakteriseres af olieagtigt, klistret sekret omkring øjenvipperne. Posterior blefaritis præsenterer sig ved tilstoppede, dilaterede kirtelåbninger samt røde og fortykkede øjenlågskanter (Figur 2). Ved tryk med en vatpind mod øjenlågskanten kan der observeres et fortykket sekret, der løber fra kirtelmundingerne. Ved langvarige forløb af såvel anterior som posterior blefaritis kan der opstå trichiasis, hvor øjenvipperne vokser i forkert retning mod hornhinden. Efterhånden kan øjenvipperne tabes, og der dannes arvæv på øjenlågskanterne [1, 4]. Ved Demodex-associeret blefaritis ses cylindriske skældannelser, hvor en hårmide kan observeres i et mikroskop efter epilering af øjenvipper [10].

Ved alle former for blefaritis ses ofte forandringer i tårefilmen. Dette kan observeres ved at måle tear break-up time (TBUT), hvor øjet dryppes med fluorescein og efterfølgende undersøges i koboltblå belysning. TBUT er abnorm, hvis der observeres udtørringsdefekter inden for ti sekunder [1].

FORLØB OG KOMPLIKATIONER VED BLEFARITIS

Blefaritis er sjældent en synstruende tilstand, men posterior blefaritis kan medføre skade på hornhinden og dermed nedsat syn. Korneale forandringer, herunder superficiel punktat keratopati, erosion, ulceration, ardannelse, vaskularisation og infektion, er kendte komplikationer (Figur 3). Desuden kan posterior blefaritis resultere i dannelse af bygkorn (hordeolum) og haglkorn (chalazion) [1].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

I tilfælde af manglende bedring ved traditionel terapi skal immunologiske sygdomme, dermatoser som psoriasis, mekanisk udløsende årsag og tumorer overvejes. Biopsi kan være indiceret ved mistanke om en malign tumor, især ved asymmetri, tilbagevendende unifokalt chalazion, uregelmæssig struktur af øjenlågskanten eller konjunktiva, og ved fokalt tab af øjenvipper. De hyppigste, maligne øjenlågstumorer er basalcellekarcinom, meibomsk karcinom, malignt melanom og planocellulært karcinom. Tilstanden kan også være medikamentelt udløst, hvor blandt andet behandling med isotretinoin er associeret med blefaritis [1, 4].

BEHANDLING

Behandlingen inkluderer regelmæssig rensning af øjenlågskanterne, gerne morgen og aften. Der findes flere kommercielle renseprodukter, herunder renseservietter, sæbe, skrub og salve, som alle er specifikt beregnet til blefaritis, men der er ikke nok evidens for at foretrække disse produkter frem for andre renseprodukter [12]. Dog frarådes brug af babyshampoo, da sæben kan beskadige de slimproducerende bægerceller og dermed kan forværre tilstanden [13].

Ved posterior blefaritis anbefales varmekompression (Tabel 1) i mindst fire minutter, efterfulgt af massage i 30 sekunder, mindst 1-2 gange om dagen. Øvre øjenlåg masseres i nedadgående retning, mens nedre øjenlåg masseres i opadgående retning. Efter massage anbefales afrensning af øjenlågskanterne [5].

Der er begrænset videnskabelig evidens for, om antibiotisk (topikal/peroral) behandling kan bedre/kurere blefaritis, også i forhold til hvilket antibiotikum som anbefales, administrationsmåden samt behandlingens varighed [14-17].

Et systematisk review konkluderer, at topikale antibiotika kan forbedre symptomer og eliminere bakterier ved anterior blefaritis [14]. Der var ingen forskel på effekten af de forskellige antibiotika, der blev anvendt. De øjendråber og øjensalver, som blev inkluderet i studiet til behandling af både anterior og posterior blefaritis, og som er tilgængelige i Danmark, er ciprofloxacin (salve/dråber), fusidinsyre, azithromycin, tetracyclin og tobramycin. Studier, som anvendte chloramphenicol, blev dog ekskluderet, eftersom patienter med blefaritis kun udgjorde en lille del af de pågældende patientpopulationer [14].

American Academy of Ophthalmology 2018 anbefaler, at man skifter typen af antibiotika i tilfælde af perioder med eksacerbation for at forhindre udvikling af resistens [4]. Ved anterior blefaritis foreslås det, at antibiotikaholdig salve påsmøres øjenlågskanterne 1-2 gange om dagen, gerne til natten, i 2-8 uger, afhængig af sværhedsgraden af tilstanden og behandlingsresponsen. Ved posterior blefaritis anbefales topikale eller perorale antibiotika i de tilfælde, hvor øjenlågsmassage og -hygiejne ikke har tilstrækkelig effekt. De perorale antibiotika, der anbefales, er doxycyclin eller tetracyclin. Hos gravide, ammende og børn under otte år anbefales erythromycin. Behandlingstiden kan variere fra uger til måneder [4].

Et nyere, klinisk studie af patienter med posterior blefaritis sammenligner fire ugers behandling med azithromycinøjendråber henholdsvis peroral doxycyclin. I dette studie blev behandlingerne vurderet ligeværdige med hensyn til effekten på MGD [1, 18]. På grund af bivirkninger var der omtrent lige mange, der stoppede behandlingen i de to behandlingsgrupper. Topikal azithromycin udløste irritation af øjnene og sløret syn, mens peroral doxycyclin udløste gastrointestinale gener, svimmelhed og hududslæt [18].

Et systematisk review af 350 patienter med MGD, som dagligt indtog omega-3-kosttilskud over tre måneder, viste en gavnlig, terapeutisk effekt af kosttilskuddet på graden af MGD [19]. Der er dog behov for yderligere randomiserede studier, som undersøger indtagelsen af omega-3-kosttilskud over en længere periode. Der findes også andre behandlingsmuligheder for posterior blefaritis, hvor proceduren foregår i en øjenklinik ved at bruge intensivt pulserende lys eller ved automatiserede mekaniske metoder, som kombinerer varme og øjenlågsmassage. Der mangler dog uafhængige studier for at vurdere effekten af disse behandlinger [1].

Topikale steroider kan anvendes sammen med antibiotika i tilfælde af udtalt inflammation af øjets overflade. Det er vigtigt at have in mente, at steroider kan give forøget intraokulært tryk, hvilket kan medføre udvikling af glaukom [20]. Desuden ses øget risiko for katarakt, atrofi af øjenlågene og reaktivering af herpes simplex-virus [1].

Det er essentielt at finde det udløsende allergen ved allergisk betinget blefaritis. Kuldeomslag samt systemiske og topikale antihistaminer kan hjælpe mod kløe. Ved blefaritis forårsaget af atopisk dermatitis anbefales mild øjenlågshygiejne og varme omslag [1]. Topikale steroider anbefales kun ved svære tilfælde af blefaritis [4]. Ved alle former for blefaritis med påvirket tårefilm er lubrikerende øjendråber ofte symptomlindrende.

Hvor konventionel behandling ikke er succesfuld, kan man overveje at undersøge øjenvipperne for Demodex [21]. Ved et positivt fund skal man videre overveje at behandle med tea tree oil-produkter, hvor den mildeste koncentration bør foretrækkes [22].

DISKUSSION

Med den korrekte behandling og god komplians har blefaritis en god prognose, men fuldstændig helbredelse opnås sjældent [4]. De sidste ti års systematiske review konkluderer alle det samme: at der findes begrænset evidens for behandlingen [14-17].

Ved anterior blefaritis er det især vigtigt med daglig rensning af øjenlågskanterne, hvor der eventuelt kan forsøges med antibiotikaholdig salve. Førstevalg kan være chloramphenicolsalve til natten. Ved posterior blefaritis er det især vigtigt med varme omslag og massage, hvor der eventuelt kan suppleres med topikale antibiotika.

Alment praktiserende læger samt optikere og ansatte på apotek kan give basale anbefalinger om behandling af tørre øjne og blefaritis. Hvis man er i tvivl, om det er tale om en anterior eller posterior blefaritis, eller måske en kombination af disse, er det en god idé at anbefale både daglig rensning af øjenlågskanterne samt varmekompression og massage. Ved posterior blefaritis anbefales altid denne kombination af mekanisk behandling. I mange tilfælde er dette tilstrækkeligt, for at symptomerne aftager. Da blefaritis er en tilbagevendende tilstand, bør rensning og massage af øjenlågene fortsætte mindst en gang dagligt, selv når symptomerne er væk, for at forhindre tilbagefald.

Ved mistanke om, hvorvidt en hudsygdom forårsager blefaritis, skal man overveje vurdering ved en dermatolog. I tilfælde, hvor der er synsnedsættelse, grusfornemmelse eller brændende ubehag, udtalt eller kronisk rødme, gentagne recidiver eller manglende respons på behandling, anbefales det, at patienten bliver vurderet af en praktiserende øjenlæge. En generel regel er, at pædiatriske patienter bør henvises hurtigere end voksne. Eventuel systemisk antibiotisk behandling af svær blefaritis bør varetages af øjenlæger, ligesom kun øjenlæger bør ordinere topikale steroider grundet potentielle bivirkninger.