Bloddyrkning - indikation og antibiotisk behandling

Introduktion: Formålet med denne undersøgelse var:
1) at kortlægge indikationen for at tage en bloddyrkning ved at registrere rektaltemperaturen og formodet focus eller
generelle symptomer, 2) at registrere valget af antibiotisk behandling umiddelbart efter bloddyrkningen i forhold til indikationen og endelig 3) at evaluere indikationen og valget af antibiotisk behandling på baggrund af bloddyrkningsresultatet.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv opgørelse af bloddyrkninger, der var taget på en medicinsk afdeling. Ved alle 432 definerede episoder, der foranledigede bloddyrkning, blev rektaltemperatur og formodet focus eller generelle symptomer registreret.

Resultater: Ved 46,1% af episoderne var rektaltemperaturen under 38,5°C. Det hyppigste formodede focus var øvre og nedre luftveje, som udgjorde 38,2%. Der fandtes bakterier i blodet vurderet som betydende ved 50 episoder (11,6%), og ved 14 (28%) af disse havde patienten en rektaltemperatur på under 38,5°C. Ved i alt 18 af de betydende episoder (36%) blev der givet en ikkedækkende behandling over for den senere fundne bakteriestamme.

Diskussion: Det er vanskeligt at afgrænse indikationen for at tage en bloddyrkning. Der indgår flere parametre, hvor rektaltemperaturen er vejledende, men den bør ikke være afgørende. Formodet focus omkring tidspunktet for bloddyrkning stemmer i mange tilfælde dårligt overens med de senere fundne bakterier. Det må derfor anses for vigtigt at få opsamlet andet materiale end blod til dyrkning samt sørge for, at den empiriske antibiotiske behandling efter bloddyrkning dækker de hyppigst forekommende infektionstyper og alvorligste ætiologier.

Forekomsten af bakterier i blodbanen, bakteriæmi, er en sikker indikator for en alvorlig behandlingskrævende infektionssygdom. Bloddyrkning er derfor en af de vigtigste akutte mikrobiologiske undersøgelsesmetoder. Indikationen for at tage en bloddyrkning er angivet som: »Formodning om bakteriæmi, herunder septikæmi og endocarditis« eller »Bloddyrkning bør udføres ved mistanke om bakteriæmi« og »Bloddyrkningen bør gennemføres, når mistanken om bakteriæmi er rejst, uanset om patienten har kulderystelser eller ej« (1, 2). Der findes så vidt vides ikke danske opgørelser, der viser, hvordan disse udsagn håndteres i praksis, og om denne praksis i så fald er hensigtsmæssig. I en undersøgelse har man vist, at rutineovervågningsbloddyrkning på en intensivafdeling kun i et tilfælde ud af 99 ændrede en patients behandling sammenlignet med bloddyrkninger taget på klinisk indikation (3). Indikationen for bloddyrkning bør derfor hvile på kliniske kriterier, men disse er ikke veldefinerede. En almindelig brugt journalfrasering er: »Bloddyrkning ved temperatur over 38,5°C«, og temperaturforhøjelse vil meget ofte være den umiddelbare og nogle gange eneste årsag til bloddyrkning. Det er dokumenteret, at temperatur over 38,3°C(101° F) eller kulderystelser uafhængigt af andre forhold kan sandsynliggøre vækst af betydende bakterier i en bloddyrkning (4).

Andre faktorer, som kan udløse ordination af bloddyrkninger, kan være forhøjelse af parakliniske parametre som C-reaktivt protein, leukocytter, sænkningsreaktion eller specifikke organrelaterede symptomer, idet temperaturforhøjelse også ofte spiller en sideordnet rolle i disse tilfælde.

Efter bloddyrkning vil en initial eller opfølgende empirisk antibiotisk behandling ofte blive indledt, og valget af antibiotika vil igen ofte baseres på formodninger om bestemte ætiologier ud fra foreliggende fokale symptomer. Lokale rekommandationer på den pågældende afdeling kan være udgangspunktet for det pågældende valg.

Formålet med denne undersøgelse var: 1) at kortlægge indikationen for at tage en bloddyrkning ved at registrere rektaltemperaturen og formodet focus eller generelle symptomer, 2) at registrere valget af antibiotisk behandling umiddelbart efter bloddyrkningen i forhold til indikationen og endelig 3) at evaluere indikationen og valget af antibiotisk behandling på baggrund af bloddyrkningsresultatet.

Materiale og metoder

Undersøgelsen var en retrospektiv opgørelse af alle episoder, hvor der blev taget bloddyrkninger på medicinsk afdeling og på afdelingens patienter indlagt på intensiv afsnit, Sygehus Fyn Faaborg, i perioden fra den 1. september 1997 til den 31. august 1998. I perioden var der 2.011 indlæggelser fra et optageområde med 45.000 indbyggere. Der blev i alt foretaget 522 bloddyrkninger med et varierende antal kolber på 326 patienter. Bloddyrkningssystemet var et kolbesystem ESP, DIFCO. Som hovedregel blev der udtaget 40 ml blod, som blev fordelt med 10 ml på hhv. to aerobe og to anaerobe kolber. Bloddyrkningskolberne blev herefter i henhold til producentens anvisning opbevaret ved stuetemperatur og senest næste dag transporteret til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, hvor inkubering ved 35°C foregik under kontinuerlig registrering for vækst i syv døgn. Bloddyrkninger fra i alt 173 mænd, medianalder 75 år, spændvidde 16-98 år, og 153 kvinder, medianalder 74 år, spændvidde 15-94 år, indgik i opgørelsen. Ved gennemgang af journalerne på disse patienter blev der fundet 432 episoder, hvor indikationen (rektaltemperatur og formodet focus eller generelle symptomer) blev registreret for hver enkelt episode. Gentagne bloddyrkninger på samme indikation blev registreret som én episode, hvorfor de 522 bloddyrkninger repræsenterer 432 episoder. Rektaltemperaturen blev inddelt i seks kategorier: <37°C, 37-37,9°C, 38-38,4°C, 38,5-39,4°C, >39,4°C og ukendt. Det formodede focus eller de generelle symptomer blev kategoriseret som centralnervesystemet, øvre og nedre luftveje, mave-tarm-kanalen, urogenitalsystemet, knogler og led, bløddele, endocarditis og andet. Sidstnævnte kategori omfattede episoder, hvor formodet focus ikke fremgik af journalen eller ikke fandtes. Herunder indgik også ukendt focus med kulderystelser, isolerede parakliniske fund eller rektaltemperaturforhøjelse. Der blev kun registreret systemisk administreret antibiotisk behandling ordineret inden for halvandet døgn før bloddyrkning samt umiddelbart efter bloddyrkning. Antibiotika blev registreret som ingen, penicillin (benzylpenicillin og phenoxymethylpenicillin), penicillinaseresistent penicillin, penicillin med udvidet spektrum (amoxicillin, ampicillin, pivampicillin ), cefalosporin 2.-generation, cefalosporin 3.-generation, monobactamer/carbapenemer, makrolidanti-biotika, aminoglykosid, quinoloner, metronidazol, tetracyklin, sulfonamider og trimethoprim. Herudover blev det mikrobiologiske resultat af episoden og isoleret bakterieart samt resistensmønster registreret. Ved dosering af antibiotika fulgte afdelingen de retningslinjer, der er angivet i Medicinfortegnelsens afsnit om antibiotisk behandling.

Resultater

Ved 314 episoder havde patienten ikke modtaget antibiotisk behandling inden for halvandet døgn før bloddyrkning. Af de resterende 118 episoder var de hyppigst anvendte antibiotika forud for bloddyrkning penicillin, penicillin med udvidet spektrum og makrolidantibiotika ved henholdsvis 38, 34 og 18 episoder.

Rektaltemperatur og antibiotisk behandling

Fig. 1 viser fordelingen af anvendte antibiotika umiddelbart efter bloddyrkning fordelt efter rektaltemperaturen. I 46,1% af episoderne var rektaltemperaturen under 38,5°C. Andelen af episoder, hvor der ikke blev givet antibiotisk behandling, faldt fra 80% ved rektaltemperatur <37°C til 13,4% ved rektaltemperatur >39,4°C. Andelen af episoder, hvor der blev givet antibiotisk kombinationsbehandling, steg fra 4% ved rektaltemperatur <37°C til 28,4% ved rektaltemperatur >39,4°C. De hyppigst anvendte kombinationer var penicillin med udvidet spektrum + aminoglykosid 31,1%, penicillin + aminoglykosid 21,3%, penicillin med udvidet spektrum + aminoglykosid + metronidazol 9,8%, penicillin + aminoglykosid + metronidazol 8,2% og cefalosporin andengeneration + aminoglykosid 4,9%.

Formodet focus eller generelle symptomer og
antibiotisk behandling

Fig. 2 viser fordelingen af anvendte antibiotika umiddelbart efter bloddyrkning fordelt efter formodet focus eller generelle symptomer. Ved 26 episoder var der mere end et formodet focus.

Positiv bloddyrkning

Af de 432 registrerede episoder fandtes bakterier i bloddyrkningerne ved 69 (16%), heraf blev 50 (11,6%) vurderet som betydende. Ved de 19 episoder, hvor det positive bloddyrkningsfund ikke blev vurderet som betydende, dominerede de koagulasenegative stafylokokker, herunder Staphylococcus epidermidis , med 84,2%. Andelen af betydende episoder ud af det samlede antal episoder fordelt efter rektaltemperaturen var: <37°C: 8%, 37-37,9°C: 6%, 38-38,4°C: 7,7%, 38,5-39,4°C: 13,7%, >39,4°C: 20,9%. Tabel 1 viser de betydende bakteriearter fundet ved bloddyrkning fordelt efter formodet focus eller generelle symptomer. Der er nogen variation i den valgte antibiotiske behandling umiddelbart efter bloddyrkning ved de betydende episoder, idet penicillin og penicilliner med udvidet spektrum dog dominerer (Tabel 1). Ved i alt 18 episoder (36%) blev der givet en ikkedækkende behandling over for den senere fundne bakteriestamme. I otte tilfælde blev der ikke givet antibiotika, mens der i ni tilfælde blev behandlet med et uvirksomt antibiotikum og en episode med Escherichia coli -bakteriæmi blev behandlet med peroral sulfamethizol. Af de 13 episoder, som senere viste sig at være Staphylococcus aureus -bakteriæmi, var der otte, som enten ikke fik antibiotika eller fik et uvirksomt antibiotikum. De fire episoder med Streptococcus pneumoniae -bakteriæmi blev alle behandlet med dækkende antibiotikum, og fire af de fem episoder med Enterococcus faecalis blev relevant behandlet, efter at bloddyrkningen var taget.

Diskussion

Som det fremgår af undersøgelsen, blev en stor del af bloddyrkningerne foretaget på patienter med rektaltemperatur under 38,5°C. Bakteriæmi forbindes i almindelighed med en vis grad af temperaturforhøjelse, og stigende rektaltemperatur øger sandsynligheden for positiv bloddyrkning (4). I denne undersøgelse fandtes 28% af de betydende bakteriestammer hos patienter med rektaltemperatur under 38,5°C, så en lav eller normal rektaltemperatur bør derfor ikke være en afgørende faktor for undladelse af bloddyrkning. Undersøgelsens resultater peger endvidere på, at rektaltemperaturen er med til at afgøre, hvorvidt patienten skal behandles med antibiotika eller ej, og at behandlingen bliver mere bredspektret med stigende rektaltemperatur.

I denne undersøgelse udgør episoder med formodet focus i øvre og nedre luftveje 38,2% (165/432), men med en andel af betydende episoder på kun 18% (9/50). Det store antal af bloddyrkningsepisoder i denne kategori kan bero på en formodning om fund af betydende bakterier i blodet ved pneumoni. Det angives, at 10-30% af bloddyrkninger er positive ved pneumoni, hyppigst ved pneumoni med Streptococcus pneumoniae (2). Andelen af de betydende episoder af det samlede antal episoder i kategorien formodet focus i øvre og nedre luftveje er her kun 5,5% (9/165), men betragtes bakteriefundene svarende hertil (Tabel 1), tyder det på, at focus er blevet fejlvurderet. Fire ud af ni bakteriearter tilhørte således Enterobactericeae -familien. De ovenfor beskrevne forhold er i overensstemmelse med et sammenligneligt arbejde af Magnussen et al (5). Her var frekvensen af positive bloddyrkninger hos patienter med formodet focus i luftvejene 4,4% (5/113), hvoraf tre af de fundne bakteriestammer kom fra urinvejene.

Dette understreger vigtigheden af, at man hos patienter med formodet bakteriæmi, foruden til bloddyrkning også får opsamlet andet materiale til dyrkning, end det der umiddelbart knytter sig til et formodet focus, især urin, sår- eller luftvejssekret. Fundet af bakterier i blodet overflødiggør ikke identifikation af focus, da en vigtig del af behandlingen kan være sanering af focus. Selve bloddyrkningsresultatet med identifikation af bestemte bakteriearter kan være vejledende for fastlæggelse af et mindre oplagt focus.

I denne undersøgelse var valget af antibiotika ikke altid hensigtsmæssigt. Det forholdsvis store forbrug af penicillin med udvidet spektrum som monoterapi ved formodet focus urogenitalsystemet, (35,8%), synes ikke at være rationelt, når man tager resistensforholdene hos E. coli - og Klebsiella -arter i betragtning. I Fyns Amt er omkring 40% af E. coli -stammerne ampicillinresistente, og Klebsiella -arter er altid resistente.

Ligeledes var valget af den antibiotiske behandling ved de betydende episoder i mange tilfælde uhensigtsmæssigt (36%). Det skyldes til dels, at focus som nævnt ovenfor ved formodet focus i luftvejene blev fejlvurderet. I et arbejde af Kristensen et al fandtes en overdødelighed blandt patienter med bakteriæmi med gramnegative stave, hvor den empiriske behandling ikke var dækkende (6). En stor del af disse patienter blev behandlet med monoterapi, overvejende penicillin, og man kunne formode, at disse patienter var blevet fejldiagnosticeret som pneumonitilfælde. Uhensigtsmæssigt valg af antibiotika selv ved korrekt formodet focus er også medvirkende, som beskrevet ovenfor ved formodet focus i urogenitalsystemet.

Hvis der var blevet behandlet med penicillin og gentamicin umiddelbart efter bloddyrkning ved de 50 episoder med fund af betydende bakteriearter, ville alle på nær én (B. fragilis , Tabel 1) være dækket med et relevant antibiotikum. Cefuroxim alene ville således dække 41 episoder (ikke B. fragilis, E. faecalis, P. aeruginosa,α -hæmolytisk streptokok + P. mirabilis og én E. coli ), mens 43 ville være dækket med cefuroxim og gentamicin (ikke B. fragilis, E. faecalis og α -hæmolytisk streptokok + P. mirabilis ). Empirisk behandling med penicillin og gentamicin vil være rettet mod bakteriæmien, men kan modificeres, når artsdiagnosen og resistenssvaret foreligger, eller sikkert focus er fundet. Dette er i overensstemmelse med et arbejde af Schønheyder , hvori der indgår 2.739 tilfælde af bakteriæmi (7). I denne undersøgelse ville penicillin og gentamicin have været sufficient behandling i mere end 95% af tilfældene, hvis der blev set bort fra anaerobe bakterier og gærsvampe.

Som det ses af Fig. 2, behandles kun fire ud af 11 formodede endocarditistilfælde primært. Ofte vil man, hvis patienten i øvrigt er klinisk stabil, tage bloddyrkninger ved flere lejligheder inden opstart af antibiotisk behandling for at øge sandsynligheden for at finde betydende bakterier. Ligeledes behandles få episoder med formodet focus i mave-tarm-kanalen ikke, da disse hovedsagligt udgøres af diarétilfælde.

Nærværende undersøgelse påpeger vanskeligheden ved yderligere at afgrænse indikationen for at tage en bloddyrkning ud over de rekommandationer, der er nævnt i indledningen. Der indgår flere parametre, hvor rektaltemperaturen er vejledende, men ikke bør være afgørende. Da det formodede focus i mange tilfælde stemmer dårligt overens med de senere fundne bakterier, kan det næppe bruges til yderligere at afgrænse indikationen for bloddyrkning. Dette betyder også, at man i mange tilfælde skal være varsom med at målrette den antibiotiske behandling ud fra et formodet focus eller generelle symptomer ved formodet bakteriæmi, men man skal derimod sørge for at den empiriske antibiotiske behandling efter bloddyrkning dækker de hyppigst forekommende infektionstyper og alvorligste ætiologier.

Ulrik Stenz Justesen , Institut for Sundhedstjenesteforskning, Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

Antaget den 28. februar 2003

Sygehus Fyn Faaborg, Medicinsk Afdeling, og

Odense Universitetshospital, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.