Blødningsprofylakse ved total knæalloplastik

Resumè

Blodtabet ved operation med total knæalloplastik andrager et betragteligt volumen, som kan have både medicinske og økonomiske omkostninger, hvorfor det bør søges reduceret ved præ-, per- og postoperative tiltag. Disse tiltag inkluderer evt. pausering med medicamina, der øger blødning, valg af anæstesimetode, anvendelse af tourniquet, kirurgisk teknik, lukning af femurs marvkanal, anvendelse af antifibrinolytika, undladelse af dræn og postoperativ anvendelse af kuldeterapi, hvorimod det er uafklaret, om den postoperative rehabilitering influerer på blodtabet.

Ved operation med total knæalloplastik (TKA) påføres patienten et blodtab, som måleligt akkumuleret per- og postoperativt oftest vil ligge på omkring 500-1.500 ml [1-3] (IIb ), men som i virkeligheden er op til dobbelt så stort - det såkaldt »skjulte blodtab« - pga. hæmatom og hæmolyse [4-6] (Ib ). Dette blodtab kan ud over utilpashed, træthed og svimmelhed blandt andet medføre kredsløbsproblemer, øget infektionsrisiko, sårproblemer, transfusionsbehov, problemer med mobilisering og øget indlæggelsesvarighed.

Der er således både behandlingsmæssige og økonomiske incitamenter til at iværksætte tiltag, som reducerer blodtabet. Reduktion af blodtabet kan foregå præoperativt, peroperativt og postoperativt og følgende tiltag gennemgås nedenfor: 1) præoperativt: medicamina, 2) peroperativt: anæstesimetode, tourniquet, kirurgisk teknik, antifibrinolytika og dræn og 3) postoperativt: kuldeterapi/cryocuff og postoperativt regimen.

Materiale og metoder

Litteratursøgning er foretaget primo maj 2003 på MEDLINE/PubMed (total knee arthroplasty and blood loss or bleeding or prevention of blood loss or hemostasis samt kombinationer af nedenfor nævnte tiltag og TKA eller blood loss ). Artikler på engelsk, tysk eller skandinavisk er udvalgt, og tiltag, der skønnes at være irrelevante for danske forhold, er udeladt. Der er fokuseret på tiltag, som har en blødningsreducerende effekt, og som er tilgængelige for de fleste ortopædkirurgiske afdelinger i dag. Publikationernes evidens er angivet i parentes efter hver reference, og konklusionens anbefalinger er styrkegradueret (Figur 1 ).

Præoperative tiltag
Seponering af medicamina

Generelt bør alle medicamina, der øger blødningsrisikoen overvejes pauseret forud for operationen - og i tilstrækkelig tid, således at trombocytter, trombocytfunktionen og International Normalized Ratio (INR) nærmer sig det normale. Undtagelser herfra er naturligvis livsvigtig medicin, f.eks. antikoagulantia givet for visse lidelser, som i samråd med en læge fra det relevante speciale evt. kan reduceres eller pauseres.

Pausering med non steroid antiinflammatory drugs (NSAID) 7-10 dage præoperativt anbefales ofte, idet præparaterne påvirker trombocytfunktionen og dermed blodets størkningsevne i op til ti dage [7] (IIb ). Ved operation med total hofte- alloplastik (THA) er brug af NSAID præoperativt forbundet med øget blodtab - fra 45% til 208% i forhold til hos patienter, der ikke anvendte NSAID [8, 9] (Ib ).

Der foreligger få studier om NSAID og potentielt øget blødning ved TKA, men samme forholdsregler som ved THA bør iagttages. Der er dog to undtagelser: ketorolac tromethamine givet per- og postoperativt er fundet ikke at give anledning til øget blødning eller transfusionsbehov [10] (Ib ). Rofecoxib, en cyclooxygenase-2 (COX-2)-hæmmer uden påvirkning af koagulationskaskaden, er undersøgt ved opstart tre dage præoperativt uden fund af øget blødning eller stigning i INR [11] (Ib ).

Acetylsalicylsyre seponeres ofte også præoperativt, idet stoffet ligesom NSAID påvirker trombocytterne i op til ti dage efter indtagelse. I en nyere metaundersøgelse af acetylsalicylsyres indvirkning på operationsrelateret blødning fandt man imidlertid, at en sådan ikke kunne påvises, og konkluderede, at det ikke er nødvendigt at ophøre med acetylsalicylsyre præoperativt [12] (Ia ). Men metaanalysen medtager kun tre ortopædkirurgiske studier, og ved gennemgang af øvrig litteratur er der ikke fundet nogen »rød tråd« mht. acetylsalicylsyres mulige øgning af blodtab, hvorfor der ikke kan angives en sikker anbefaling mht. evt. præoperativ seponering af dette præparat. For hver patient må det vurderes, om grundmorbus - for hvilken acetylsalicylsyre tages - og iværksættelse af andre blødningsreducerende tiltag kan retfærdiggøre fortsat indtag eller medføre seponering op til og under en operation med knæalloplastik.

Peroperative tiltag
Anæstesimetode

Valg af anæstesimetode har betydning for den peroperative blødning, idet regional analgesi reducerer denne i forhold til generel anæstesi - hvilket kun har betydning, såfremt der ikke anvendes blodtomhed [13, 14] (Ib ).

Akut normovolæmisk hæmodilution med donation og reinfusion af autologt blod reducerer transfusionsbehovet [15] (Ib ), men resulterer i større blodtab og flere transfusioner end hos patienter, der er behandlet med tranexamsyre [16] (Ib ). Hypotensiv epiduralanalgesi ved TKA reducerer blodtab og transfusionsbehov ved operation uden blodtomhed i forhold til ved operation i spinalanalgesi med blodtomhed [17] (Ib ). En kombination af hypotensiv epiduralanalgesi og akut normovolæmisk hæmodilution reducerer ikke blodtab og transfusionsbehov i forhold til hypotensiv epiduralanalgesi alene, tværtimod, idet blodtabet i førstnævnte gruppe er større [18] (Ib ).

Anvendelse af blood-saver og opvarmning af patienterne og infunderede væsker reducerer blødning og transfusionsbehov [14] (III ).

Tourniquet

Anvendelse af en opblæst blodtryksmanchet som tourniquet kan enten ikke anvendes, anvendes partielt (slippes inden lukning af såret) eller anvendes under hele operationen til efter anlæggelse af bandage.

I tre undersøgelser fandt man ingen forskel i målt totalt blodtab på patienter opereret uden og med tourniquet [6, 19, 20] (Ib ), men man fandt øget koagulation og mindre fibrinolyse uden anvendelse af tourniquet og anbefalede af samme årsager brug af tourniquet [20] (Ib ).

Andre fandt et øget blodtab uden tourniquet [21, 22] (Ib ) og påviste, at blodtabet var omvendt relateret til tourniquet- tiden og øget ved operation med tourniquetdeflation for hæmostase i forhold til ved operation med tourniquetanvendelse til pålagt forbinding [4, 22, 23] (Ib ).

Kirurgisk teknik

Den operative adgang ved TKA er oftest medial parapatellar med quadricepssplit, men også midvastus- (»vastus split«) og subvastusadgang benyttes. Nogle har fundet sammenlignelige blodtab ved medial parapatellar og midvastusadgang [24] (IIa ), mens andre har fundet et mindre blodtab relateret til sidstnævnte [25] (Ib ).

Subvastusadgang er ved sammenligning med medial parapatellar adgang fundet at resultere i mindre blodtab, men vanskeliggør oversigt i visse tilfælde [26] (Ib ).

Også andre forhold - såsom valg af constrained protese [2] (III ), anvendelse af ucementeret teknik [3] (III ) og lateral release [4] (Ib ) - kan påvirke blodtabets størrelse.

Lukning af femurs marvkanal - f.eks. med autolog »knogleprop« - efter anvendelse af intramedullær guide resulterer i mindre blodtab og færre transfusioner, end hvis dette undlades [27] (Ib ).

Antifibrinolytika

Tranexamsyre er det hyppigst anvendte antifibrinolytika til farmakologisk reduktion af blødning; anvendte doser, virkemåde og kontraindikationer fremgår af Lægemiddelkataloget og af en dansk oversigtsartikel [28]. I undersøgelser har man fundet reduktion af det målelige blodtab ved indgift af tran-examsyre versus placebo efter cementering af protesen eller umiddelbart før deflation af tourniquet af størrelsesordenen en tredjedel til halvdelen, reduktion af antal patienter, der fik blodtransfusion og reduktion af antal transfusioner [29, 30, 31] (Ib ).

Fibrinolyse er en kaskadeproces, der mest effektivt blokeres i dens tidlige fase, hvorfor tranexamsyre er mest effektivt, hvis det gives tidligt ved operative indgreb. I et studie undersøgte man indgift af tranexamsyre på tre forskellige tidspunkter: før incision, før deflation af tourniquet og en kombination af begge med halv dosis ved hver indgift. Præoperativ indgift af tranexamsyre resulterede i mindre blodtab end intraoperativ indgift, men kombinationen heraf resulterede i det mindste blodtab, som androg halvdelen af dette ved intraoperativ indgift af tranexamsyre [32] (Ib ).

Dræn

Ofte anlægges der dræn i slutningen af operationen. I et studie fandt man, at 90% af den samlede drænblødning fandtes i drænet allerede efter 12 timer mod 97% efter 24 timer [33] (Ib ). Man har ikke fundet positiv effekt af drænanvendelse på blodtabet i nogen studier; i de fleste studier har man fundet sammenlignelige blodtab [34, 35] (Ib ) hos patienter med og uden dræn eller større blodtab hos patienter med dræn [36] (Ib ). Temporær afklemning af dræn for at mindske postoperativ blødning anvendes af nogle; 24 timers afklemning sammenholdt med en times afklemning af dræn medførte reduceret postoperativt blodtab, men også flere komplikationer, hvorfor man i dette studie anbefaler en times afklemning af dræn, såfremt metoden anvendes [37] (Ib ). To timers afklemning sammenholdt med umiddelbar åbning af dræn resulterede imidlertid ikke i forskel på blodtab eller transfusioner [38] (Ib ).

Postoperative tiltag
Kuldeterapi/cryocuff

Kulde nedsætter vævsmetabolisme, medfører vasokonstriktion og mindsker inflammation og ødem. I flere studier har man undersøgt effekten af kuldeterapi - oftest i form af cryocuff med isvand - over for placebo på blodtab og transfusioner efter TKA og fundet gunstig effekt heraf [39] (Ib ).

Regimen

Det postoperative regimens eventuelle betydning for blodtab er sparsomt undersøgt. I to studier har man undersøgt blodtab og rehabilitering efter knæalloplastik med anvendelse af con-tinuous passive movement (CPM) og fundet modstridende resultater. I det ene studie fandt man ingen forskel på blodtab, hvad enten CPM var anvendt umiddelbart postoperativt, efter tre dage eller slet ikke [4] (Ib ), mens man i det andet studie fandt et accentueret blodtab hos patienter ved anvendelse af CPM (0-70°) sammenholdt med ved anvendelse af CPM (0-40°) eller uden anvendelse af CPM - der fandtes ingen forskel på sidstnævnte to grupper mht. blodtab [40] (Ib ).

Konklusion

Blodtab i forbindelse med knæalloplastik kan andrage et betydeligt volumen og bør reduceres - dette kan ske ved anvendelse af præ-, per- og postoperative tiltag. Præoperativt bør det tilstræbes, at patienten pauserer, reducerer eller ophører med indtag af medicamina, som potentielt øger blodtabet; de fleste former for NSAID bør pauseres mindst ti dage præoperativt (B ). Eventuel seponering af acetylsalicylsyre foreligger der ikke sufficient eller entydig litteratur om.

Peroperativt kan valg af anæstesimetode have betydning for blødningen og akut normovolæmisk hæmodilution eller hypotensiv epiduralanalgesi - men ikke en kombination heraf - reducerer den peroperative blødning (A ), hvilket kun er af relevans, såfremt tourniquet ikke anvendes. Anvendes tourniquet, influerer valg af anæstesimetode ikke på den totale blødning (A ).

Anvendelse af tourniquet kan mindske blodtabet og har desuden flere andre fordele (A ); deflation af denne mhp. koagulation af blødende kar og opnåelse af hæmostase kan ikke anbefales (A ).

Den kirurgiske teknik - herunder adgang, valg af cement eller ej, protese og supplerende procedurer - kan have betydning for blodtabets størrelse (A-C ). Lukning af femurs marvkanal kan forventes at reducere blodtabet (A ).

Antifibrinolytika i form af tranexamsyre har en veldokumenteret blødningsreducerende effekt (A ). Dræn kan ikke forventes at reducere blodtabet - måske tværtimod - men kan måske reducere blødning i forbindinger og ekkymosernes omfang (A ). Anvendes dræn bør disse maksimalt lades in situ i 24 timer; temporær afklemning kan muligvis reducere det målelige blodtab, men kan ikke anbefales (A ).

Postoperativ anvendelse af kuldeterapi reducerer blodtabet (A ), hvorimod det er uafklaret, om den postoperative rehabilitering influerer herpå.

Der foreligger (endnu) ikke undersøgelser af en samlet indsats i form af ovenstående blødningsreducerende tiltag på det totale blodtab ved operation med knæalloplastik, men en kombination af flere eller alle tiltag må forventes at reducere blodtabet i betydende omfang.

Summary

Reducing blood loss in total knee arthroplasty

Ugeskr Læger 2004;166:2650-2653

The blood loss associated with total knee arthroplasty should be reduced by applying documented pre-, peri- and postoperative methods. These methods include: cessation of medication known to increase bleeding, choice of anaesthesia technique, use of an inflated tourniquet, surgical technique, use of a bone plug to seal the femo ral medullary canal, use of tranexamic acid, avoidance of drain and application of postoperative cold therapy; however, the question of whether the rehabilitation protocol influences blood loss remains unsolved.

Henrik Husted, Rådhusvej 27, DK-2920 Charlottenlund. E-mail: henrikhusted@dadlnet.dk

Antaget: 26. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet