Børn foretrækker amoxillin - og helst på flaske

INTRODUKTION: Vi ønskede at finde ud af, om vi, bevæbnet med data fra tusindvis af recepter, kunne besvare et simpelt spørgsmål, der især presser sig på i disse kolde julemåneder: Hvilket penicillin accepteres bedst?

MATERIALE OG METODER: Via Odense Universitets PharmakoEpidemiologiske Database (OPED) udtrak vi samtlige penicillinrecepter, der var indløst til børn i 2009 i Region Syddanmark, og opgjorde hyppigheden af tidlige behandlingsskift, defineret som udskrivelse af et andet penicillin inden for tre dage. Et sådant skift antages at have baggrund i et smagsrelateret behandlingssvigt.

RESULTATER: Der blev udtrukket 253.018 penicillinrecepter udstedt til i alt 90.054 børn under ti år. Der blev registreret 2.599 behandlingsskift blandt de tre udvalgte lægemidler (Primcillin, Imacillin og Flemoxin Solutab). Imacillin var bedst accepteret og Primcillin dårligst accepteret. Den relative risiko for behandlingsskift ved henholdsvis Primcillin og Flemoxin sammenlignet med Imacillin var 14,7 og 3,3.

KONKLUSION: Primcillin accepteres dårligst. Børnene foretrækker amoxicillin og helst på flaske.

Mange steder i verden findes der registre over hele befolkningers lægemiddelbrug, og sådanne registre findes også i Danmark [1]. Ved hjælp af disse receptdatabaser har man i tidens løb kunnet besvare mange store spørgsmål om lægemidlers anvendelse og sikkerhed.

Det kan dog for selv den mest ihærdige forsker blive træls at skulle beskæftige sig med så omfattende og alvorlige problemstillinger dag ud og dag ind, og netop i denne søde juletid drages man mod andre mere jordnære og hyggelige problemstillinger. Vi søgte derfor at besvare det ældgamle og for forældre og alment praktiserende læger så velkendte spørgsmål: Hvilket penicillin accepteres bedst?

Materiale og metoder

Via Odense Universitets PharmakoEpidemiologiske Database (OPED) [2] udtrak vi samtlige recepter på antibiotika (defineret ved ATC-kode J01) indløst i Region Syddanmark i 2009 til personer under ti år. Data blev begrænset til opløselig form (suspensioner og opløselige tabletter) af de tre mest anvendte lægemidler: Imacillin (amoxicillin, suspension), Primcillin (phenoxymethylpenicillin, suspension) og Flemoxin Solutab (amoxicillin, opløselige tabletter).

For samtlige recepter blev det opgjort, om der inden for tre dage efter indløsning af recepten blev indløst en ny recept på et af de to andre præparater. Vi antog, at et sådant skift udgjorde et smagsrelateret behandlingssvigt. Hyppigheden af hvert af de seks mulige skift blev optalt. Desuden undersøgte vi ved hjælp af logistisk regression, om alder, køn og antal dage mellem de to indløsninger havde indflydelse på hyppigheden af behandlingsskift. Den logistiske regression foretog vi for hver af de tre parringer af lægemidler, således at det blev afgjort, om en parameter øgede sandsynligheden for skift fra f.eks. Imacillin til Primcillin i forhold til skift fra Primcillin til Imacillin.

Resultater

Der blev udtrukket 253.018 penicillinrecepter udstedt til i alt 90.054 børn. Efter begrænsning til flydende lægemiddelformer var der 211.096 penicillinrecepter udstedt til 78.057 børn. Af denne receptmedicin udgjorde de tre udvalgte lægemidler tilsammen 78,8% (n = 166.274), fordelt på Imacillin (n = 54.693, 25,9%), Primcillin (n = 53.914, 25,5%) og Flemoxin Solutab (n = 57.667, 27,3%).

Der blev i alt registreret 2.599 behandlingsskift inden for de tre udvalgte lægemidler. Fordelingen mellem de seks grupper fremgår af Tabel 1 . Det fremgår også af Tabel 1, at de fleste skift er væk fra Primcillin, og at der ses færrest skift fra Imacillin. I Tabel 2 er angivet den procentuelle risiko for behandlingsskift ved de tre behandlinger og relativ risiko i forhold til den behandling med færrest skift. Det ses, at der er størst risiko for behandlingsskift ved Primcillin, efterfulgt af Flemoxin Solutab og slutteligt med Imacillin, som den bedst accepterede behandling.

I den logistiske regression blev der af de i alt ni testede hypoteser kun opnået statistisk signifikans for én hypotese, nemlig at lavere alder medfører en let øget hyppighed af skift fra Primcillin til Flemoxin Solutab. Resultaterne af regressionen kan ses i Tabel 3 .

Diskussion

Af de tre udvalgte lægemidler var Imacillin bedst accepteret og Primcillin dårligst accepteret. Den relative risiko for behandlingsskift mellem disse to lægemidler var hele 14,7.

Et centralt punkt i denne analyse er antagelsen om, at de observerede skift er udtryk for et smagsrelateret behandlingssvigt og ikke er en mangel på klinisk respons med efterfølgende skift fra smalspektret (phenoxymethylpenicillin) til bredspektret (amoxicillin) behandling. Der foreligger to argumenter, der begrunder denne antagelse:

Observationsperioden er begrænset til tre dage. Et manglende klinisk respons vil oftest først blive erkendt efter denne periode.

I den logistiske regression er der ingen sammenhæng mellem antallet af dage mellem skift og sandsynligheden for skift fra smalspektret til bredspektret antibiotika, som man havde forventet, hvis skiftet var relateret til manglende klinisk respons.

Dertil kommer, at manglende klinisk respons ikke vil kunne forklare skift fra et amoxicillinpræparat til et andet, dvs. mellem Flemoxin Solutab og Imacillin.

Den primære styrke ved vores undersøgelse, som også gælder generelt for databaseundersøgelser, er den høje interne validitet, som stammer fra den høje datakvalitet, samt minimering af risikoen for selektionsbias, da alle indbyggere i Region Syddanmark er inkluderet i databasen.

Mange parametre har indflydelse på ordination af penicillinmikstur til børn, både det øgede pres om hjælp fra forældrenes side [3] og nye retningslinjer, hvor det foreslås helt at undlade behandling [4]. Vores resultat er i overensstemmelse med blindtest af penicillinmiksturer blandt sundhedsprofessionelle volontører, hvor formuleringer, der indeholder penicillin-V i blindtest, generelt bliver vurderet til at have dårligere palative egenskaber end formuleringer med amoxicillin [5, 6]. Via den jyske database Prescripton Database of North Jutland (PDNJ) har man tidligere opgjort og beskrevet danske børns penicillinforbrug [7], og også her har man fundet en tilsvarende tendens til øget risiko for genudskrivning af nyt penicill in ved brug af lægemidler, der indeholder phenoxymethylpenicillin [8].

I undersøgelsen indgår kun de børn, som rent faktisk fik genudskrevet et nyt præparat. Det forekommer derfor sandsynligt, at vores data kun afspejler toppen af isbjerget, og at der dertil skal lægges en ikke uvæsentlig mængde udslidte forældre, grædende småbørn og opgivende praktiserende læger. Ud fra et resistenssynspunkt er det selvfølgelig uheldigt, at der af smagsmæssige grunde udskrives bredspektret penicillin, hvor smalspektret kunne have gjort fyldest. Man må dog glæde sig over, at så mange tilsyneladende gør forsøget med smalspektret penicillin.

Konklusion

Primcillin accepteres dårligst. Børnene foretrækker amoxicillin og helst på flaske.

Jesper Hallas , Afdeling for Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, 5000 Odense C. E-mail: jhallas@health.sdu.dk

Interessekonflikter: Ingen