Børn med åbenlyse knoglebrud kan fejle mere end én ting

En tredjedel af alle børn får et knoglebrud inden voksenalderen [1, 2]. Multiple frakturer på samme tid forekommer ved ca. 1% af frakturerne hos børn [1].
En grundig objektiv undersøgelse og adækvat billeddiagnostik er nødvendig for at diagnosticere disse frakturer, da smerter fra én skade kan overskygge symptomer fra andre skader.

SYGEHISTORIE

En fireårig ellers rask pige blev indbragt til skadestuen pga. hævelse og smerter fra venstre håndled og albue efter et fald fra en gynge tidligere på dagen. Man konstaterede et håndledsbrud og en olecranonfraktur
med normale neurovaskulære forhold (Figur 1A + B).
Ved røntgenkonference næste dag blev det konstateret, at den radiokapitellare linje pegede lateralt forbi capitulum humeri, hvilket er foreneligt med en lateral luksation af caput radii. To dage efter skaden blev patientens Monteggia-frakturluksation (Bado-type 3) og ipsilaterale distale antebrachiumfraktur reponeret og førstnævnte ligeledes k-trådsfikseret (Figur 1C). En artrografi med jodholdigt kontraststof viste, at caput radii var reponeret og stabil i hele albueleddets bevægeomfang – særligt i fuld pronation.

Armen blev bandageret i en cirkulær vinkelgips i funktionsstilling med en røntgenstillingskontrol efter en uge samt gips- og k-trådsfjernelse og fornyet stabilitetstest efter fire uger. Ved den afsluttende kontrol
efter fire en halv måneder var pigen i velbefindende, smertefri og med et godt funktionelt resultat med normal bevægelighed i albue- og håndled på nær fem graders manglende pronation i forhold til modsatte side.

DISKUSSION

Incidensraten af frakturer hos børn er ca. 2 pr. 100 år med en bimodal fordeling med høj forekomst i 6-7-årsalderen og i 13-14-årsalderen [1]. Den hyppigste lokalisation er håndled/underarm og langt den hyppigste årsag er fald. Ser man bort fra flere brud på fingre og tæer, forekommer multiple knoglebrud på samme tid kun i ca. 1% af knoglebruddene hos børn [1]. I litteraturen angives det, at suprakondylær humerusfrakturer i helt op til 13% af tilfældene er ledsaget af et underarms-/håndledsbrud.

Monteggia-frakturluksationer udgør i sig selv under 0,5% af alle underarmsbrud og ses kun meget sjældent i kombinationen med et håndledsbrud. Monteggia-frakturluksationer klassificeres i fire Bado-typer, afhængigt af, om der ud over ulnafrakturen forekommer en anterior, posterior, lateral luksation af caput radii (type 1-3) eller fraktur af både ulna og radius sammen med en caput radii-luksation (type 4).

Monteggia-frakturluksationer og andre albuenære frakturer hos børn kan identificeres ved en systematisk røntgenvurdering [3-5]. Tilstedeværelse af ledansamling leder ens opmærksomhed mod eventuelle intraartikulære skader [3, 4].

Den radiokapitellare linje bør ramme capitulum humeri centralt uanset røntgenprojektion. Hvis den rammer forbi i en enkelt projektion, som hos patienten i
sygehistorien, bør man have mistanke om en caput
radii-luksation [3, 4]. I tvivlstilfælde kan en dynamisk artrografi i generel anæstesi være en stor hjælp. Luksation af caput radii ved Monteggia-frakturluksationer vil ofte være tydeligst i fuld pronation. Nøglen til en god prognose ved Monteggia-frakturluksationer er tidlig diagnose og behandling, som genskaber de anatomiske forhold omkring albuen.

Den anteriore humerale linje bør skære den midterste tredjedel af capitellum, ellers bør barnet og røntgenbillederne undersøges nøje for en distal humerusfraktur, oftest en suprakondylær fraktur [3, 4]. CRITOE-akronymet angiver rækkefølgen af ossifikationscentrene omkring albuen (1 år: capitulum humeri, 3 år: caput radii, 5 år: interne = mediale epicondyl,
7 år: trochlea humeri, 9 år: olecranon, 11 år: eksterne = laterale epicondyl) og kan være nyttig til diagnosticering af ossøse skader. Særligt fravær af den mediale epikondyl, mens trochlea er synlig, er værd at huske på, da dette er patognomonisk for medial epikondylavulsion [5].

Knoglernes remodelleringsevne aftager med barnets alder og afstand fra vækstlinjen. Grænser for acceptable fejlstillinger (vinkling, forkortning, rotation) ændrer sig således igennem opvæksten. Vedrørende grænser og anbefalet behandling for distale radiusfrakturer henvises til Dansk Ortopædisk Selskabs »korte kliniske retningslinjer« (Tabel 1).

Korrespondance: Jan Duedal Rölfing. E-mail: jan.roelfing@clin.au.dk

Antaget: 25. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. maj 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteraturliste: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk