Børn med iskæmisk apopleksi

Incidensen af iskæmisk apopleksi hos børn og unge under 18 år er ifølge internationale studier 1,7-2,4 pr. 100.000/år, svarende til 19-28 børn i Danmark [1, 2]. Iskæmisk apopleksi forekommer med omtrent samme hyppighed som hæmoragisk apopleksi hos børn [3], og fordelingen adskiller sig herved fra fordelingen hos voksne, hvor iskæmisk apopleksi udgør 85% af det samlede antal apopleksier.

Apopleksi hos børn kan være udfordrende at diagnosticere; dels pga. den sjældne forekomst [4], dels da den kliniske præsentation kan fremstå mindre åbenbar end hos voksne [1, 4]. 73-83% af børn med iskæmisk apopleksi har disponerende risikofaktorer som cerebral arteriopati eller komorbiditeter, herunder medfødt hjertesygdom [1, 5, 6].

I internationale studier har man påvist en mortalitet på 4% hos børn med iskæmisk apopleksi [7] og neurologiske senfølger hos flere end 50% af de overlevende [8]. Tidlig erkendelse og behandling kan være afgørende for prognosen [9], men hos børn er forsinket diagnostik almindeligt, og tidsvinduet for revaskulariseringsterapier, som intravenøs trombolyse (IVT) og endovaskulær terapi (EVT), er ofte overskredet [4, 10].

I denne artikel præsenteres en oversigt over symptomer, risikofaktorer og behandling af iskæmisk apopleksi hos børn. Samtidig vil vi viderebringe erfaring fra en nyetableret, klinisk multidisciplinær strategi, som er implementeret på Rigshospitalet, til akut visitation og håndtering af børn, med formodet apopleksi i Østdanmark.

KLINISKE MANIFESTATIONER OG DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Symptomer på iskæmisk apopleksi hos børn varierer på tværs af alder [1, 6] og vaskulær affektion. Hyppigst er akut indsættende, fokale neurologiske udfald [1, 6, 11]. Som hos voksne ses der dysartri, dobbeltsyn, svimmelhed og eventuelt hemiparese ved affektion af det bagerste kargebet, mens hemiparese med ledsagende central facialisparese ses ved affektion af forreste kargebet, hvor der yderligere kan optræde afasi ved involvering af den dominante hemisfære. Epileptiske anfald og hovedpine forekommer dertil hos nogle børn med iskæmisk apopleksi [1, 6] (Figur 1).

Selvom symptomerne er karakteristiske hos mange børn, er erkendelsen af apopleksi ofte forsinket. I et retrospektivt studie fra 2009 fandt man, at mediantiden fra symptomdebut til diagnose var 22,7 time [4]; 12,7 timer var efter ankomsten til hospital. Tilsvarende fandt man i et prospektivt studie med 96 børn med iskæmisk apopleksi, at initialudredning med CT af cerebrum (CTC) kun var diagnostisk hos 66%, og at mediantiden til diagnosen var 44 timer ved normal initial-CTC [10].

Differentiering mellem apopleksi og apopleksilignende tilstande (»stroke mimics«) kan være vanskelig og medvirke til sen diagnose. Hyppigst er dog en subakut symptomudvikling og symptomer, der ikke kan afgrænses til et enkelt kargebet ved »stroke mimics«.

I et prospektivt studie med 143 børn, som var visiteret til akut apopleksiudredning af en vaskulær neurolog, fandt man, at 21% havde en »stroke mimic«. Heraf havde en tredjedel benigne tilstande som migræne og funktionelle lidelser. De resterende havde sygdom med behov for akut udredning og behandling, herunder neuroinfektioner, cerebellitis og demyeliniserende sygdom [12].

Den hyppige forekomst af alvorlige sygdomme som »stroke mimics«, understreger betydningen af omfattende, akut udredning hos børn med formodet apopleksi.

RISIKOFAKTORER OG ÆTIOLOGI

Årsager og risikofaktorer til iskæmisk apopleksi hos børn er mangeartede og adskiller sig generelt fra dem, som findes hos voksne [13] (Tabel 1).

Cerebrale arteriopatier er hyppigt forekommende og findes hos 18-53% af børn med iskæmisk apopleksi [1, 6, 13]. Betegnelsen cerebrale arteriopatier indbefatter forskellige vaskulære abnormiteter med arteriel dissektion som den hyppigste efterfulgt af post varicella-angiopati, moyamoyasygdom, fokal cerebral arteriopati og vaskulitis i centralnervesystemet (se eksempel i Figur 2). Konstatering af udløsende arteriopati er afgørende, idet risikoen for recidiv varierer med typen. I et prospektivt studie fandt man, at risikoen – inden for det første år – var 32% ved moyamoyasygdom, 25% ved fokal cerebral arteriopati og 19% ved arteriel dissektion [14].

Ud over arteriopatier er medfødt hjertesygdom, trombofili og seglcelleanæmi velkendte risikofaktorer [1, 11]. Det samme gælder infektioner, hvor især sammenhængen mellem apopleksi og bakteriel meningitis, sepsis, endokarditis og varicella zoster-virus er velbeskrevet [1, 15, 16]. Yderligere kan kronisk meningeal inflammation, som led i neuroborreliose, syfilis eller sarkoidose, medføre forøget risiko for iskæmisk apopleksi hos børn.

I et registerbaseret studie undersøgte man risikofaktorer hos 99 børn med iskæmisk apopleksi, men kunne ikke identificere mønstre for kombinationen af risikofaktorer [5]. Ikke desto mindre finder man i flere studier, at årsagen til iskæmisk apopleksi hos børn ofte er multifaktoriel [1, 5, 11]. Grundig udredning er derfor berettiget, selv når en enkelt udløsende faktor er identificeret.

BEHANDLING

Revaskulariseringsterapier som IVT og EVT har afgørende forbedret prognosen ved iskæmisk apopleksi hos voksne. Evidens for behandlingernes effekt og sikkerhed savnes hos børn og unge [17].

I det prospektive Thrombolysis in Pediatric Stroke Study havde man til hensigt at evaluere sikkerhed og farmakokinetik ved behandling med IVT til børn i alderen 2-17 år med iskæmisk apopleksi. Studiet måtte afbrydes pga. utilstrækkelig rekruttering, herunder fordi 23% af de børn, som havde iskæmisk apopleksi, først blev diagnosticeret uden for det terapeutiske tidsvindue. Det bidrog dog med værdifuld konsensus om inklusions- og eksklusionskriterier for børn, som kandiderer til behandling med IVT [18].

I nationale og internationale guidelines anbefales IVT med altepase til børn > 2 år med akut opståede fokale neurologiske udfald. Det anbefales, at behandlingen kun iværksættes ved en apopleksisværhedsgrad som – vurderet på Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale (PedNIHSS) [19] – er ≥ 4, hvor en PedNIHSS-score på 4 f.eks. kan svare til en let hemiparese. Behandlingen skal kunne påbegyndes inden for 4,5 time fra symptomdebut, og der må ikke være kontraindikationer til stede. Dertil skal supplerende billeddiagnostik vise en for symptomerne relevant arterieokklusion eller stenose [20]. Intrakraniel blødning, der medfører forøget mortalitetsrisiko, er en velbeskrevet komplikation i forbindelse med trombolyse hos voksne, hvor 1-2,4% får symptomgivende blødning [21, 22]. Tilsvarende data kendes ikke for børn [17].

EVT, primært mekanisk trombektomi, anbefales til udvalgte børn med iskæmisk apopleksi. Indikationer og kontraindikationer er de samme som for voksne og indbefatter angiografisk påvist storkarsokklusion [23] og tilstedeværelse af betydende neurologiske symptomer, hvilket i klinisk praksis kan svare til PedNIHSS ≥ 6 [20]. Behandlingen skal kunne påbegyndes inden for 24 timer fra symptomdebut. Der findes ingen randomiserede eller større pædiatriske studier om EVT, men i et systematisk review fra 2019 undersøgte man behandlingseffekt og -sikkerhed ved mekanisk trombektomi hos børn i alderen 0-17 år [24]. I alt 54 artikler var inkluderet, svarende til 113 behandlinger med mekanisk trombektomi hos i alt 110 børn. Der var 16 børn (14,2%), der blev behandlet med IVT, og 16 (14,2%) blev behandlet med intraarteriel trombolyse, forud for trombektomien.

I alt 90,6% af de børn, som blev behandlet med mekanisk trombektomi, havde et godt neurologisk outcome (Modified Ranking Scale score 0-2) ved opfølgning efter 2,9-4,6 måneder. Succesfuld angiografisk rekanalisering (mTICI-score 2b/3) blev opnået hos 87,8% [24], hvilket svarer til resultater fra tilsvarende studier om behandlingseffekten hos voksne. Selvom resultaterne fra dette review er lovende, er risikoen for indflydelse fra selektions- og publikationsbias væsentlig, og den sande behandlingseffekt kan derfor være anderledes end fremstillet her.

Akut og sekundær profylaktisk behandling, som målrettes den udløsende ætiologi, er afgørende for en del børn med iskæmisk apopleksi [25]. Dertil er antitrombotisk behandling med trombocytaggregationshæmmende (f.eks. acetylsalicylsyre) eller koagulationshæmmende lægemidler (f.eks. warfarin), centralt i både den akutte og den sekundære profylaktiske fase. Til sekundær profylakse, hos voksne, anvendes almindeligvis trombocytaggregationshæmmere ved arteriesygdom eller endotelskade, f.eks. dissektion, mens koagulationshæmmere anvendes ved prokoagulable eller tromboemboliske tilstande, herunder hjertesygdom. Manglende evidens medfører dog usikkerhed om valg af antitrombotika og dosis hos børn, og anbefalinger herom varierer på tværs af guidelines [20, 26]. Varigheden af profylaktisk behandling med antitrombotika skal tilpasses tilstedeværende risikofaktorer [20], men er som regel minimum 1-2 år [26, 27].

Omkring hvert tiende barn får recidiv efter iskæmisk apopleksi [14], og der er derfor behov for randomiserede kliniske studier til afklaring af den antitrombotiske strategi på tværs af udløsende ætiologier.

VISITATION OG MODTAGELSE I ØSTDANMARK

Selvom vigtigheden af akut behandling understreges i nationale og internationale guidelines har der på mange børneafdelinger, både internationalt og i Danmark, manglet den nødvendige infrastruktur til hurtig triage, udredning og behandling af børn med formodet apopleksi [9]. Fremskridt i håndteringen har derfor indbefattet etableringen af systematiserede, enstrengede arbejdsgange for visitation og udredning (pædiatriske stroke code-protokoller), med det formål at forkorte tiden fra symptomdebut til diagnose og forbedre adgangen til IVT og EVT [28-30].

I Østdanmark blev der i 2017 implementeret en klinisk, multidisciplinær strategi for akut visitation og modtagelse af børn med formodet apopleksi (Figur 3). Med strategien bliver børn med symptomer på akut apopleksi – konstateret præhospitalt eller på en lokal børneafdeling – konfereret direkte med den neurologiske EVT-vagt på Rigshospitalet. EVT-vagten modtager 6-10 opkald hver måned om børn med formodet apopleksi. I de tilfælde, hvor EVT-vagten anser apopleksi for sandsynlig, og der samtidig findes mulighed for IVT eller EVT, overflyttes barnet akut til Rigshospitalet og modtages her af et tværfagligt team bestående af en EVT-vagt og pædiater. Hvis EVT-vagten efter klinisk vurdering anser mistanken om akut apopleksi for fortsat begrundet, udføres der CTC og CT-angio (CTA). CTC anvendes til at udelukke blødning og eventuelt vise tidlige infarkttegn, og CTA, inklusive halskar, anvendes til påvisning af karokklusion og eventuel halskardissektion.

MR-skanning kan i visse tilfælde anvendes som andenlinjeundersøgelse ved behov for differentialdiagnostisk afklaring. MR-skanning er tidskrævende og vil hos yngre børn kræve generel anæstesi. CTA har højere specificitet for karokklusion end MR-angio (MRA) og MRA omfatter a priori ikke halskar. Baseret på kliniske og billeddiagnostiske fund vurderes det, om barnet er kandidat til akut revaskulariseringsterapi, som i så fald udføres af EVT-vagten (ved IVT) eller i samarbejde mellem EVT-vagt og neurointerventionist (ved EVT). Efter akut udredning og eventuel revaskulariseringsterapi overgår barnet til pædiatrisk regi til videre udredning og behandling.

KONKLUSION

Den kliniske præsentation er tilsvarende voksnes hos de fleste børn med iskæmisk apopleksi. Ved affektion af forreste kargebet ses hemiparese med ledsagende central facialisparese og eventuelt afasi, mens der ved affektion af bagerste kargebet kan ses dysartri, dobbeltsyn, svimmelhed og eventuelt hemiparese. Ikke desto mindre forsinkes erkendelse og diagnostik af apopleksi hos børn ofte. For at reducere tiden fra symptomdebut til diagnose blev der på Rigshospitalet i 2017 implementeret et samarbejde mellem pædiater og neurologisk EVT-vagt til visitation og håndtering af børn med formodet apopleksi i Østdanmark. Tidlig erkendelse og udredning er udgangspunktet for at kunne tilbyde akut behandling, herunder med IVT og EVT, og dermed forbedre prognosen hos børn med iskæmisk apopleksi.

Korrespondance Julie Brix Bindslev.
E-mail: jbbindslev@gmail.com
Antaget 11.marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 14. juni 2021
Interessekonflikter: Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200890