Børnelæge i den virtuelle verden

Telemedicin defineres som en sundhedsydelse, der leveres til en patient digitalt uden et fysisk møde mellem sundhedsprofessionelle og patienten [1]. COVID-19-pandemien har understreget vigtigheden af at udnytte telemedicinske løsninger – herunder virtuelle konsultationer via telefon og video – i et langt større omfang end tidligere. I pædiatrien har virtuelle konsultationer dog flere indbyggede udfordringer: Man taler oftest kun med forældrene (måske kun den ene), der kan ikke udføres objektive undersøgelser, og det er vanskeligt at vurdere barnets trivsel og udviklingsniveau samt observere samspillet mellem forældrene og barnet/den unge.

En vigtig forudsætning for, at telefon- og videokonsultationer kan erstatte fysisk fremmøde, er, at vi er i stand til at identificere, hvilke problemstillinger der egner sig til telemedicin, og at vi har de relevante uddannelsesmæssige, teknologiske og organisatoriske kompetencer [2].

Formålet med denne artikel er at beskrive forskningsbaserede erfaringer med virtuelle konsultationer til udredning og behandling af børn og unge samt at pege på, hvor der mangler viden. Litteraturen i denne artikel er udvalgt blandt nyere peer-reviewed litteratur samt gennemlæsning af nationale og internationale vejledninger på området.

GUIDELINES OG RETNINGSLINJER

I Danmark har Sundhedsstyrelsen udgivet faglige anbefalinger til telemedicin for bl.a. KOL og hjertesvigt. Men der er ingen telemedicinske retningslinjer for behandling af børn og unge [3].

I USA har American Telemedicin Association og American Academy of Pediatrics udarbejdet en overordnet retningslinje for telemedicin i pædiatrien med beskrivelse af patientrettigheder samt krav til patientsikkerhed og telemedicinsk udstyr [4]. COVID-19-pandemien har tilskyndet faglige selskaber og klinikere til at udarbejde telemedicinske vejledninger, f.eks. ved behandlingen af infantilt hæmangiom [5], neurologisk undersøgelse af børn [6], en praktisk rammesætning [7] og tips til virtuelle besøg [8]. Fælles for disse retningslinjer er, at der er tale om konsensusudtalelser med lavt evidensniveau. Tabel 1 viser udvalgte tips til klinikere.

TELEMEDICIN I PÆDIATRIENS SUBSPECIALER

Akut pædiatri

Den første dokumenterede case med en pædiatrisk telefonkonsultation blev publiceret i Lancet i 1879, hvor lægen skelnede mellem forkølelse og strubehoste ved at lade barnet hoste i telefonen [9]. I Region Hovedstaden analyserede man risikoen for, at man med akuttelefonen 1813 undervurderede alvoren af akut sygdom (undertriagering), og fandt, at undertriagerede samtaler var karakteriseret ved dårlig kommunikation og uklar symptombeskrivelse [10].

I en virtuel børnemodtagelse i New York blev videokonsultation brugt til akutvurdering (84 patienter), opfølgning efter besøg i akutmodtagelsen (38 patienter) og screening ved ankomst (3.809 patienter). 12-17% af videovurderingerne krævede efterfølgende vurdering ved fysisk fremmøde [11].
I et amerikansk retrospektivt studie sammenlignede man telemedicinsk triage af børn (422 telefonkonsultationer og 62 videokonsultationer) og fandt, at anvendelsen af videokonsultation kunne mindske antallet af indlæggelser på højtspecialiserede afsnit. Det kliniske billede stemte godt eller perfekt overens med den videoassisterede vurdering i 92% af tilfældene, og det samme gjaldt for 72% af telefonvurderingerne [12].

Neonatologi

På flere danske neonatalafdelinger er videokonsultationer og telemedicin blevet en del af tidlige hjemmeophold (THO). To danske undersøgelser af 313 THO-forløb viste, at telemedicinsk THO var sikker og ligeværdig med traditionel THO, hvad angår børnenes trivsel, fastholdelse af amning samt forældrenes oplevede tryghed og tilfredshed [13-15]. En cost-benefit-analyse af telemedicinske THO-forløb viste, at der i gennemsnit blev sparet 1.500-15.000 kr. pr. patient i tele-THO-gruppen sammenlignet med gruppen, der blev indlagt uden THO [16].

Diabetes

I et systematisk review af 29 telemedicinske løsninger til behandling af diabetes hos børn og unge beskrev forfatterne incitamenter til og barrierer for implementering af telemedicin [17]. Uddannelse af patienten/familien og klinikerne, datasikre løsninger og letanvendelig teknik var de vigtigste motiverende faktorer, mens tekniske udfordringer og potentialet for større ansvar til patienterne og større arbejdsbyrde til klinikeren var de største barrierer. Niveauet af glykeret hæmoglobin (HbA_1c) var endepunkt i 17 af 29 studier, og der var en forbedring af HbA_1c-niveauet i telediabetesgruppen i 78% af de randomiserede, kontrollerede studier (syv af ni studier) og forbedret glykæmisk kontrol i 63% af studierne uden kontrolgruppe (fem af otte studier). Ingen studier viste forværring af HbA_1c-niveauet ved telemedicinsk intervention [17].

Under COVID-19-pandemiens første bølge sammenlignede Fung et al telefon- og videokonsultationer i en spørgeskemaundersøgelse med 87 familier med børn med diabetes [18]. Her var andelen af konsultationer, hvor både forældre og patient deltog, større ved videokonsultationer (90%) end ved telefonkonsultationer (64%) [18].

Studiet viste, at video- og telefonkonsultationer sparede tid for patienter og familier, og behandlingen blev af familierne vurderet som tilfredsstillende. Men på stort set alle målte parametre af tilfredshed var der lille eller ingen forskel imellem video og telefon som konsultationsform. I studiet foretrak de fleste deltagere hveranden fremtidige konsultation som virtuel, men en fjerdedel ønskede alle fremtidige besøg som fysisk fremmøde. Afstand til klinikken gjorde i dette studie ikke nogen forskel i præferencen for virtuel eller fysisk konsultation [18].

I et andet studie med børn med type 1-diabetes i USA undgik forældrene at tage fri fra arbejde fem timer mindre for hvert hospitalsbesøg, når ambulante konsultationer blev afholdt virtuelt. Børnene var ligeledes i skole mere end fem timer mere for hvert hospitalsbesøg efter implementeringen af videokonsultationer [19].

Pulmonologi

I et hollandsk studie randomiserede man 210 patienter i alderen 6-16 år til en virtuel astmaklinik og sammenlignede med traditionel ambulant opfølgning gennem 16 måneder [20]. I den virtuelle gruppe var der månedlige onlinespørgeskemaer, men kun halvt så mange fysiske kontroller. Den virtuelle klinik gav mulighed for skriftlig og mundtlig kommunikation mellem patient og behandler, og ved rapportering fra patienten om forværring i symptomer blev patienten i den virtuelle gruppe kontaktet af behandleren mhp. symptomkontrol og medicinadhærens. Den virtuelle gruppe havde færre fysiske fremmøder (to vs. fire) og flere symptomfrie dage end kontrolgruppen (mean 28,5 vs. 27,3) samt bedre score på childhood asthma control-test [20].

Under COVID-19-pandemiens første nedlukning kunne telefonkonsultationer erstatte fysisk fremmøde som en brugbar og tilfredsstillende konsultationsform vurderet ud fra 112 telefonkonsultationer fra en dansk børne- og allergiklinik [21]. Alle patienter fik desuden en traditionel konsultation ved fysisk fremmøde 4-12 uger efter telefonkonsultationen [21].

Neuropædiatri

I et studie med 141 børn og unge med epilepsi sammenlignede man telefonkonsultationer ved enten en pædiatrisk neurolog eller en specialiseret neurologisk sygeplejerske med fysisk fremmøde [22]. Både pædiateren og sygeplejersken identificerede kliniske anfald og anfaldstyper præcist, men sygeplejersken havde sværere ved at identificere atypiske anfald ved telefonkonsultation [22].

I en pædiatrisk hovedpineklinik blev videokonsultationer vurderet af 51 patienter og familier som værende praktisk, tidsbesparende og billigere for familien (estimeret reduktion på 486 USD pr. konsultation ved telemedicin frem for fysisk fremmøde). Nogle familier foretrak en kombination af fysisk fremmøde og videokonsultation, mens andre noterede, at telemedicin fungerede godt, når barnet havde det godt. Lyd- og billedkvalitet scoredes overordnet højt, men flere negative kommentarer til telemedicin var relateret til teknik og opkobling [23].

I et amerikansk, retrospektivt studie undersøgte man, om virtuelle konsultationer kunne nedbringe andelen af udeblivelser i neuropædiatrien. Man fandt, at virtuelle konsultationer øgede sandsynligheden for, at konsultationen blev gennemført med 57% (oddsratio 1,57 (95% konfidens-interval: 1,34-1,83) og konkluderede, at videokonsultationer kan være et vigtigt supplement til vurdering af neuropædiatriske problemstillinger, f.eks epileptiske anfald eller mistanke herom [24].

Gastroenterologi

I et britisk studie blev 86 8-16-årige børn og unge med inflammatorisk tarmsygdom randomiseret til ambulant opfølgning enten traditionelt med fysisk fremmøde eller via telefon i en toårig periode [25]. Sygdomskontrol var ikke forskellig i de to grupper. Relaps skete sjældent og uden forskel i de to grupper. Telefonkonsultationerne var kortere (gennemsnit 5 min) og billigere (gennemsnit 15 BRP) end fysisk fremmøde. Der var ingen forskel mellem gruppernes selvrapporterede livskvalitet eller tilfredshed med konsultationerne, hverken for forældre eller patienter [25].

For børn med inflammatorisk tarmsygdom har det i et dansk studie vist sig sikkert at bruge selvrapportering i en app, som hjælper med at reducere behovet for ambulante besøg med fysisk fremmøde. Også her er selvrapporteret skolefravær betragteligt nedsat, idet der var gennemsnitligt to fraværsdage i webgruppen og 17 i kontrolgruppen, der fik vanlig behandling i to år [26].

Telemedicin i udskrivelse

Telemedicin er blevet brugt som led i udskrivelsen af klinisk stabile børn og unge, der var indlagt med bl.a. infektioner og hjertesygdomme og havde behov for overvågning i en længere periode (tele-homecare).

I et studie med 57 børn, hvor halvdelen var yngre end seks måneder og i gennemsnit blev behandlet i 43 dage, fandt man, at det var muligt at pleje og monitorere børnene sikkert fra hjemmet [27]. Fra familieperspektivet var der meget stor tilfredshed med tele-homecare-behandlingen, som gav en øget forældreinvolvering og en forældrerapporteret tryghed ved let adgang til råd, vejledning og specialiseret behandling [28].

Når klinik og praktik kan lade familien og barnet eller den unge være hjemme, kan telemedicin gøre afstanden til hospitalet mindre, og patienten kan »tage klokkesnoren med hjem« [13, 27]. Blandt et udsnit af patienter, der var operereret med bl.a. tonsillektomi, var alle fuldt tilfredse med telefon som konsultationsform til opfølgning postoperativt. Telefonopfølgningen gav forældrene tryghed og forhindrede samtidig unødvendige besøg på hospitalet for ukomplicerede postoperative forløb [29].

DISKUSSION

Vi har i denne litteraturgennemgang fundet høj patienttilfredshed og rapportering om positive effekter af virtuelle konsultationer. Der rapporteres om færre udeblivelser fra hospitalet, mindre fravær fra skole/arbejde og understøttelse af patient- og familiecentreret pleje. Flere studier er skrevet som de tidligste erfaringer med virtuelle konsultationer under COVID-19-pandemien.

Kun få studier har kliniske endepunkter, og få studier er randomiserede. Teknik er den mest markante og bedst undersøgte barriere for implementeringen af virtuelle konsultationer. Langt de fleste studier er baseret på forældrebesvarelser, mens kun få studier har involveret børn og unge, og desuden er lægers og sygeplejerskers perspektiv ikke velundersøgt. Der mangler viden om, hvorvidt vi med virtuelle konsultationer er i stand til at skabe samme kontakt med barnet/den unge som ved fysisk fremmøde [30].

Flere studier viser, at der er økonomiske gevinster ved virtuelle konsultationer, men besparelserne er rapporteret meget varierende og er derfor svære at sammenligne.

KONKLUSION

COVID-19-pandemiens accelererede brug af virtuelle konsultationer i pædiatrien har rejst en række spørgsmål om, hvordan faglighed og patientsikkerhed fortsat sættes i højsædet. Der er behov for at indsamle viden og udvikle guidelines på området, ligesom der er brug for at uddanne og træne sundhedspersonalet i det virtuelle møde med børn, unge og deres familier, når fremtidens børne- og ungeafdelinger skal planlægges.

Korrespondance Ole Haubjerg Nielsen. E-mail: ole.haubjerg.nielsen@regionh.dk
Antaget 14. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 21. juni 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelser Personalet ved Nordsjællands Hospitals Fellowshipprogram takkes for inspiration, og Else Marie Nielsen, Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital, takkes for foto.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V01210096