Børns sundhed ved 1 -års-undersøgelsen i Sundeved Kommune

Introduktion: Perioden fra fødselen til 11/2 -års-alderen har stor betydning for barnets funktion senere i livet, og derfor er det vigtigt, at man allerede i småbarnsalderen kan finde børn, der er i risiko. Formålet med denne undersøgelse var at belyse, om sundhedsplejersken ved sin undersøgelse af børn i 1 -års-alderen kan identificere en gruppe børn med øget sygelighed og brug af sundhedsvæsenet.

Materiale og metoder: I perioden fra 1992 til 1997 blev 233 børn i 11/2 -års-alderen undersøgt af sundhedsplejersken i Sundeved Kommune. I forbindelse med denne undersøgelse blev der ved hjælp af spørgeskemaer indhentet en række oplysninger om børnenes sundhed, levevilkår og udvikling.

Resultater: Enogfyrre procent af de undersøgte børn blev ammet fuldt ud i mindre end ni uger. Procenten var størst, hvis barnets forældre var arbejdere eller uden erhverv. Knap en tredjedel havde en mor, som var ryger. Den gennemsnitlige fødselsvægt var lavere for de børn, hvis mor var ryger (3,37 kg), end for børn hvis mor var ikkeryger (3,60 kg). Moderens rygevaner og alder havde også signifikant sammenhæng med ammeperiodens længde. Ikkerygende mødre og mødre over 30 år havde ammet fuldt ud i flere uger end mødre, som var rygere eller yngre. Sygeligheden i form af forkølelse, bronchitis og mellemørebetændelse var stor, og 72% af de 11/2 -årige havde fået antibiotika en eller flere gange. Derudover havde 28% været hos speciallæge, og 26% havde været indlagt på hospital.

Diskussion: Resultaternes gyldighed bestyrkes, når der sammenlignes med tidligere undersøgelser af småbørn, idet forventede fordelinger og sammenhænge genfindes. Der tegner sig et billede af, at moderens alder, forældrenes stilling og rygevaner har stor betydning for barnets sundhed og trivsel. Det forhold foranlediger sundhedsplejerskerne til at rette opmærksomheden mod gruppen af unge mødre og forældre, som er uden erhverv eller er rygere.

Formålet med de forebyggende sundhedsordninger for børn er at bidrage til at sikre en sund opvækst blandt andet ved at medvirke til så tidligt som muligt at opspore eventuelle fysiske, psykiske og sociale problemer hos et barn og iværksætte tiltag over for disse (1).

I nye teorier tillægges perioden fra fødselen til 11/2 -års-alderen stor betydning for barnets helbred og funktion senere i livet (2). I småbarnsalderen udvikles barnet også væsentligt fysisk, psykisk og socialt. Det er derfor vigtigt, at man allerede i småbarnsalderen kan finde børn, der er i risiko (3).

Formålet med denne analyse var at undersøge, om sundhedsplejersken ved sin undersøgelse af børn i 11/2 -års-alderen kunne identificere en gruppe børn med øget sygelighed og brug af sundhedsvæsenet. Endvidere ønskede vi at belyse samspillet mellem levevilkår og forhold omkring fødslen samt disse faktorers relation til barnets sygelighed og brug af sundhedsvæsenet.

Et tidligere arbejde har beskrevet faktorer, der er af betydning for småbørns sproglige udvikling (4).

Materiale og metoder

Sundhedsplejerskerne i Sundeved Kommune tilbyder rutinemæssigt 11/2 -års-besøg. Enten får forældrene tilbudt en dato (til dem der har et formodet behov), eller de bliver bedt om at ringe, hvis de ønsker besøg. I en femårig periode fra 1992 til 1997 var der i alt 374 børn, som ved 11/2 -års-alderen boede i Sundeved Kommune. Heraf tog 233 imod sundhedsplejerskens tilbud om 11/2 -års-hjemmebesøg. I forbindelse med hjemmebesøgene blev der ud fra et struktureret spørgeskema indhentet en lang række oplysninger om barnets sundhed, levevilkår og udvikling. Oplysningerne byggede på samtale med familien og undersøgelse af barnet samt en gennemgang af barnets journal. De oplysninger, som er blevet benyttet i nærværende analyse, er ud over barnets køn og moderens alder: barnets fødselsvægt, antal uger barnet blev ammet fuldt ud, om barnet blev passet i dagpleje med andre børn, samt om moderen eller faderen var rygere. Endvidere indgik der spørgsmål om barnets sygelighed dvs. hyppighed (ofte/af og til/sjældent) af forkølelse, bronchitis og mellemørebetændelse samt forekomst (ja/nej) af lungebetændelse og allergi. Kontakt til sundhedsvæsenet blev belyst med spørgsmål om: lægebesøg ud over de almindelige helbredsundersøgelser (nej/enkelte gange/ofte) og besøg hos alternativ behandler eller speciallæge samt indlæggelse på hospital. Endvidere indgik der spørgsmål om, hvor mange gange barnet havde fået antibiotika. Oplysninger om forældrenes stilling blev kodet ud fra fagkode- og faggrupperingen (5). Som social variabel i nærværende analyse blev anvendt en klassificering baseret på faderens stilling, hvis denne var oplyst, ellers på moderens stilling. Denne fremgangsmåde svarer til, hvad man har anvendt i tidligere undersøgelser af børns sundhed (6).

Statistisk analyse

I de bivariate analyser blev forskelle mellem svarkategorier afhængig af variabeltype vurderet ved χ2 -, Wilcoxon, Kruskal-Wallis og t-test. Endvidere blev der gennemført multivariatanalyse, som ved kontinuerte afhængige variable var lineær regression, og for dikotome afhængige variable var logistisk regression. Fødselsvægt var tilnærmelsesvis normalfordelt, mens ammeperiodens længde var skævt fordelt. De statistiske modellers anvendelighed i forhold til de aktuelle data blev vurderet ved såkaldte diagnostic plots og Hosmer & Lemenshow-test. Alle analyser blev udført i STATA version 7.0 (7).

Resultater
Levevilkår og forhold under fødsel og barsel

Der var ingen signifikante forskelle på drenge og pigers levevilkår (Tabel 1 ), og der var i øvrigt kun få sociale forskelle i de undersøgte variable. De faktorer, som viste en social ulighed i de bivariate analyser, var amning og forældrenes rygevaner. Enogfyrre procent af de undersøgte børn blev ammet fu ldt ud i mindre end ni uger. Denne procentdel var størst i familier af arbejdere eller uden erhverv. Andelen af mødre eller fædre, som var rygere, var størst i gruppen af forældre uden for erhverv (faderen ryger: 71%, moderen ryger: 52%) og lavest blandt selvstændige/funktionærer (faderen ryger: 21%, moderen ryger: 18%). I øvrigt var der en sammenhæng mellem forældrenes rygning, amning og fødselsvægt. Således blev børn, hvis mor, far eller begge forældre var rygere, ammet fuldt ud i langt færre uger (henholdsvis 8, 10 og 8 uger) end børn, hvor ingen af forældrene var rygere (14 uger). Den gennemsnitlige fødselsvægt var lavere for de 11/2 -årige børn, hvis mor var ryger (3,4 kg), end for børn hvis mor var ikkeryger (3,6 kg). I øvrigt var den gennemsnitlige fødselsvægt højere for drengene end for pigerne (Tabel 1). Børn, som blev ammet i mere end ni uger, havde også en højere fødselsvægt end dem med en kortere ammeperiode (3,6 versus 3,4 kg). I multipel lineær regression analyseredes barnets køn, moderens alder, forældrenes rygevaner og sociale forholds relation til fødselsvægten. Moderens rygevaner var den eneste af de undersøgte variable, som havde signifikant sammenhæng med barnets fødselsvægt. Analysen af barnets køn, moderens alder, forældrenes rygevaner og sociale status samt fødselsvægtens relation til ammeperiodens længde viste, at moderens rygevaner og alder havde signifikant sammenhæng med amning. Ikkerygende mødre og mødre, der var over 30 år, ammede fuldt ud i flere uger, end mødre som var rygere eller var yngre.

Sygelighed

Af Tabel 1 fremgår det, at en større procentdel af drengene end pigerne hyppigt havde haft bronchitis eller mellemørebetændelse. Der var også en større andel af drengene end af pigerne, som havde fået antibiotika en eller flere gange. Børn, som blev passet sammen med andre børn, havde også oftere været forkølet (44% versus 31%) eller haft mellemørebetændelse (16% versus 6%), end børn, som blev passet alene. Børn, som ofte var forkølede, havde en lavere fødselsvægt (3,4 kg) end børn, som sjældent var forkølede (3,7 kg). Endvidere havde de børn, som var blevet ammet i mindre end ni uger, oftere mellemørebetændelse, end de børn, som var blevet ammet fuldt ud i ni uger eller mere (23% versus 9%). Tabel 2 viser resultaterne fra de multivariate analyser med barnets køn, moderens alder, sociale forhold, forældrenes rygevaner, fødselskomplikationer, fødselsvægt og amning som uafhængige variable og fire af de fem sygdomme som afhængige variable. På grund af relativt få sygdomstilfælde og en uacceptabel model udelades estimaterne for allergi. Forkølelse, bronchitis og mellemørebetændelse var mindre hyppigt forekommende blandt piger end blandt drenge. Forekomsten af disse sygdomme var også omvendt associeret med fødselsvægt og ammeperiodens længde. I Sundeved Kommune tilbydes der udelukkende pasning i dagpleje, og børn i dagpleje synes at have en større sygelighed end børn, som blev passet hjemme. Sammenhængene afsvækkes i den multivariate analyse, men usikkerheden på estimaterne er stor, fordi datamaterialet er lille, og pasning i dagpleje er udbredt.

Kontakt til sundhedsvæsenet

Der var en større procentdel af drengene end pigerne, som havde fået penicillin, været hos egen læge, speciallæge eller havde været indlagt på hospital (Tabel 1). Børn, som ofte havde kontakt til egen læge, havde en lavere fødselsvægt end børn, der sjældent havde kontakt til egen læge. Endvidere havde de børn, som var blevet ammet i mindre end ni uger, oftere været indlagt, end børn som var blevet ammet fuldt ud i ni uger eller mere. Der var også en sammenhæng mellem øget sygelighed af alle de fem nævnte sygdomme og hyppig kontakt til egen læge. Børn, som ofte var forkølede, ofte havde bronchitis eller mellemørebetændelse, havde også hyppigere kontakt til speciallæge eller havde hyppigere været indlagt på hospital, end børn som ikke eller kun sjældent havde disse sygdomme. Der var ingen sammenhæng mellem de fem sygdomme og kontakt til alternativ behandler. Børn, som ofte havde været hos egen læge, havde også oftere haft kontakt til speciallæge eller havde været indlagt på hospital, end børn som sjældent havde været hos egen læge ud over de normale helbredsundersøgelser.

Diskussion

Nærværende undersøgelse viser, at det er muligt at identificere børn med en øget sygelighed, og som i øget omfang gør brug af sundhedsvæsenet. Således var barnets køn, fødselsvægt, amning og pasningsforhold associeret til sygelighed. Sidstnævnte var som forventet tæt relateret til de 11/2 -årige børns kontakt med sundhedsvæsenet. De påviste sammenhænge er i overensstemmelse med de resultater, man kender fra tidligere dansk og international forskning. Det gælder sammenhængene mellem sociale forhold og rygning (8), moderens rygning og barnets fødselsvægt (9-12) samt sociale forhold, rygning og amning (13-18). En øget sygelighed af forkølelse og mellemørebetændelse er i flere danske studier sat i forbindelse med pasning i institution (3, 19). Samme tendens findes i nærværende undersøgelse, hvor disse sygdomme optræder hyppigst hos børn, som blev passet i dagpleje. Selv om denne undersøgelse er gennemført i en landkommune uden socialt boligbyggeri og dermed forventet ringe social polarisering, fandt vi, at de sociale forhold var relateret til forældrenes rygning, ammemønster og fødselsvægt.

Den tidlige sociale ulighed i sundhed er særlig problematisk, for ifølge nye hypoteser er social ulighed i helbred senere i livet et resultat af, at belastende livsomstændigheder akkumuleres gennem livet (20). Et barn, som vokser op i en socialt dårligt stillet familie, vil måske være født med lav fødselsvægt, fordi moderen havde fysisk belastende arbejde under graviditeten og var ryger. Barnet vil være mere udsat for usundt indeklima og dårlig ernæring, hvilket er forhold, som fører til øget sygelighed, og det kan på længere sigt forringe mulighederne for en god uddannelse, med de kendte sociale konsekvenser det har. Det er derfor værd at overveje, om sundhedsplejersken i den sammenhæng kan gøre en forskel ved en tidlig indsats fx ved efter henvisning fra jordemoderen at tilbyde ekstra besøg til særlige risikogrupper allerede under graviditeten.

Afslutningsvis skal der knyttes nogle kommentarer til denne undersøgelse, hvor vi har vurderet, om man ud fra de oplysninger, som sundhedsplejersken indhenter ved sine besøg, kan finde forhold, som kendetegner børn med øget sygelighed. Undersøgelsen blev foretaget som led i sundhedsplejerskens sædvanlige arbejde og kunne derfor gennemføres næsten uden ekstra omkostninger. Samtidig tilhører sundhedsplejersken en værdsat faggruppe og har haft lettere adgang til hjemmet, end det havde været tilfældet, hvis oplysningerne var indhentet af eksterne interviewere, fx fra Gallup. Imidlertid aflægger sundhedsplejersken besøg efter behovsprincippet, og det indebar, at kun forældre med formodet behov fik tilbudt besøg med aftalt dato, hvorimod resten selv måtte henvende sig. Havde hensigten været at foretage en repræsentativ undersøgelse, burde forældrene til alle 11/2 -årige have fået tilbudt besøg med aftalt dato, hvilket ville have medført, at deltagerprocenten havde været højere. Det er således muligt, at omfanget af problemer overvurderes i vores undersøgelse, mens vi ikke finder det mindre sandsynligt, at den lave deltagerprocent har betydning for de påviste associationer. I den sammenhæng skal det dog påpeges, at det er en tværsnitsundersøgelse. Sædvanligvis er den uklare tidsmæssige sammenhæng og dermed årsagsretning det væsentligste problem ved tværsnitsundersøgelser. I nærværende undersøgelse synes årsagsretningen dog på flere områder at være klar. Det er ikke sandsynligt, at det er en lav fødselsvægt eller en kort ammeperiode, der ha r fået forældrene til at ryge. Det er endvidere planen at følge de deltagende børns helbred og trivsel via registre og med spørgeskema, når børnene går i 1. klasse og 4. klasse.

Vi mener på den baggrund, at sundhedsplejersken ved sin undersøgelse af børn i 11/2 -års-alderen kan identificere en gruppe børn med øget sygelighed og brug af sundhedsvæsenet. Endnu en gang er det sociale forhold, forældrenes rygevaner, amning og pasningsforhold opmærksomheden rettes mod. I den tidlige kontakt med forældrene kan sundhedsplejersken støtte med råd om amning og rygning. Sundhedsplejersken og skolelægen har konsulentfunktion over for dagplejen, hvor det også vil være muligt at gå ind og rådgive fx omkring hygiejne.

Merete Osler, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Blegdamsvej 3, DK-2200 København N.

Antaget den 3. juli 2002.

Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab,

Sundeved Kommune, Sundhedsplejen, og

Embedslægeinstitutionen for Sønderjyllands Amt.