Borrelia er en differentialdiagnose til monoartritis

Borreliaartritis er en sen manifestation af borreliose og er oftest karakteriseret ved monoartritis i de store led, særligt knæ. Artritissen kan være intermitterende og er ikke nødvendigvis ledsaget af smerter. Oligoartritis kan også ses, oftest i begge knæ, og sjældnere kan forekomme involvering af øvrige led samt bursitis og myositis [1-5].

I USA er borreliaartritis den hyppigst forekommende manifestation af systemisk borreliose, associeret med Borrelia burgdorferi sensu stricto-infektion. Manifestationen er sjælden i Danmark, da B. afzelii og B. garinii er de mest udbredte arter [1, 2]. Dette medfører, at diagnosen ofte ikke indgår i de differentialdiagnostiske overvejelser til artritis – særligt uden for flåtsæson og ved fravær af anamnese med flåtbid og erythema migrans.

Denne sygehistorie omhandler en patient med borreliaartritis med en betydelig diagnostisk forsinkelse og behandling.

Sygehistorie

En 19-årig kvinde henvendte sig ved egen læge med et års periodisk recidiverende hævelse af venstre knæ (Figur 1 A) ledsaget af smerter og bevægeindskrænkning. Patienten færdedes meget i naturen som led i en fritidsinteresse, men havde ikke observeret flåtbid. Røntgen af knæet var normalt.

Patienten blev henvist til reumatologisk afdeling, hvor der blev foretaget ledvæskeaspiration med inflammeret ledvæske med 23.054 × 10⁶/l leukocytter, heraf 4.131 × 10⁶/l monocytære og 18.923 × 10⁶/l polycytære celler. Blodprøver, inkl. HLA-B27, anti-CCP, ACE, ANA, IgM-RF, parvovirus B19-antistoffer og urat, var normaltvisende fraset let forhøjet CRP 23,4 mg/l.

På mistanke om kronisk inflammatorisk monoartritis blev NSAID og gentagne steroidinjektioner opstartet, men uden vedvarende effekt.

Syv måneder senere blev patienten henvist til ortopædkirurgisk regi, hvor man fandt diffus hævelse, palpationsømhed samt bevægeindskrænkning, men i øvrigt normale forhold. MR-skanning viste moderat til stor intraartikulær ansamling og udtalt synovitis.

Artroskopi med biopsi af synovialis viste markant inflammation uden hypertrofi. En histologisk undersøgelse af biopsien viste udtalt plasmacelledomineret kronisk inflammation, der kan være på reumatisk basis, men i øvrigt også kan ses ved spirokætinfektion, f.eks. borrelia (Figur 1 B), hvorfor patienten blev henvist til infektionsmedicinsk afdeling.

Patienten havde en stærkt positiv borrelia immunglobulin (Ig) G-titer (> 240 AU/ml). Specifik borrelia-PCR på synovialisbiopsien, som var blevet parafinindstøbt, var negativ.

26 måneder efter symptomdebut blev patienten sat i behandling med phenoxymethylpenicillin 1,5 MIE × 3 i 21 dage, som havde eklatant effekt med næsten fuldstændig remission af symptomer. Ved opfølgning 32 måneder efter symptomdebut var der dog fortsat en mindre grad af kronisk funktionsnedsættelse i form af kompromitteret fuld fleksion i knæet.

Diskussion

Med denne sygehistorie ønsker vi at belyse den sjældne og formentlig underdiagnosticerede manifestation af borreliose i Danmark.

I lyset af den eklatante effekt af penicillin, et højt borrelia IgG-niveau og det kliniske billede er den mest plausible diagnose borreliaartritis. Dette trods den negative borrelia-PCR, som sandsynligvis kan tilskrives lavere sensitivitet på grund af parafinindstøbning.

Borreliaartritis overvejes ofte ikke, fordi forekomsten i Europa er lav, og fordi symptomer og objektive fund er diffuse. Påvisning af højt borrelia IgG-niveau afspejler ikke nødvendigvis akut infektion, men sammen med den kliniske præsentation understøttes mistanken [1, 3, 4].

Af samme grund anvendes borreliaantistoffer ikke til behandlingsmonitorering. I enkelte tilfælde ses persisterende symptomer eller relaps efter endt behandling, som behandles med antiinflammatorisk behandling, f.eks. sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler [2]. Alternativ til penicillin er doxycyclin 100 mg × 2 i 21 dage [3].

Diagnosen kan med fordel bekræftes med specifik borrelia-PCR på synovialvæske eller biopsi og kan som specialdiagnostik rekvireres fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. Ifølge flere studier er sensitiviteten af denne undersøgelse dog forbundet med en stor variation [2, 4].

Patienten havde symptomer i over to år før korrekt diagnose. I forløbet blev der foretaget knæledspunktur og artroskopi med risiko for komplikationer, herunder septisk artritis.

Sygehistorien understreger vigtigheden af at have borreliaartritis som differentialdiagnostisk overvejelse hos patienter med mono- eller oligoartritis. Tidlig diagnostik og behandling kan reducere sygdomsbyrde, spare unødvendige undersøgelser og behandlinger samt mindske risiko for progression til kronisk artritis.