Botulisme hos spædbørn

Selv om fødevarebåren botulisme - »pølseforgiftning« - i Danmark er en meget sjælden form for fødevareforgiftning, er den kendt af de fleste læger. I modsætning hertil er spædbarnsbotulisme (SB) et mindre kendt og muligvis underdiagnosticeret syndrom. Hvor fødevarebåren botulisme skyldes indtagelse af fødevarer med præformeret toksin, skyldes SB indtagelse af sporer. Sporerne omdannes i tarmkanalen til toksinproducerende bakterier. Kolonisering kan finde sted, fordi den normale tarmflora, som hos ældre individer kan beskytte mod formering af Clostridium botulinum, endnu ikke er stabil hos spædbørn. Efter kolonisering frigøres botulinumtoksin, som optages gennem tarmvæggen. Tilstanden har et bredt klinisk spektrum, der strækker sig fra let kranienervepåvirkning, hypotoni og obstipation til progredierende generaliseret symmetrisk slap parese og respiratorkrævende kompromitteret respiration. Kendskab til denne potentielt fatale tilstand er vigtig. Tidlig diagnose og behandling med antitoksin er afgørende, eftersom en betragtelig andel af børnene i modsat fald vil få behov for langvarig og intensiv understøttende behandling [1-3].

Former for botulisme

Der findes tre kliniske former for botulisme, der alle er sjældne. Alle forårsages af neurotoksin, der er produceret af C. botulinum, som er en sporedannende, obligat anaerob og naturligt forekommende grampositiv bakterie. Bakteriesporerne findes over hele kloden i jord. 1) Klassisk fødevarebåren botulisme skyldes præformeret toksin i uhensigtsmæssigt konserverede, anaerobt opbevarede og utilstrækkeligt varmebehandlede fødevarer. 2) Sårbotulisme ses ved stærkt kontaminerede sår og skyldes i lighed med spædbarnsbotulisme dannelse af neurotoksin in vivo. Ses bl.a. hos stiknarkomaner [1-5]. 3) Spædbarnsbotulisme er i USA den hyppigste form for botulisme, men er kun registreret to gange i Danmark, inklusive det tilfælde, som beskrives af Bybeck et al i dette nummer af Ugeskriftet [6]. Tilstanden er påvist på alle kontinenter, men begrænset til få lande. Dette repræsenterer formentlig underdiagnosticering og underrapportering. Halvfems procent af de globale SB-tilfælde diagnosticeres i USA, primært pga. opmærksomhed på tilstanden. Fra 1976 til 2006 er 2.419 tilfælde registreret i USA og 524 tilfælde udenfor USA. Årligt diagnosticeres 80-100 tilfælde i USA, men det reelle tal skønnes at være > 250 [7]. Omkring 90% af spædbørn med botulisme er under et halvt år gamle. I meget sjældne tilfælde kan SB findes hos voksne, og derfor er betegnelsen intestinal botulisme ved at vinde indpas. I modsætning til fødevarebåren botulisme optræder SB næsten udelukkende sporadisk [1-5].

Smitte

Honningindtagelse er den vigtigste risikofaktor for at udvikle SB, men forårsager kun op til 20% af tilfældene. Kilden til de resterende 80% er ukendt. Ved undersøgelse af et bredt udvalg af fødevarer er sporer af C. botulinum påvist i op til 25% af de testede honningprodukter. Honning bør derfor ikke gives til børn, der er yngre end 12 måneder. Præformeret toksin er ikke blevet påvist i føde, der er indtaget af patienter med SB [8, 9].

Patogenese

Toksinet binder sig irreversibelt til præsynaptiske, kolinerge receptorer på de motoriske endeplader, hvilket forhindrer frigivelsen af acetylcholin fra den præsynaptiske neuron og dermed forårsager neuromuskulær blokade. Synapsen beskadiges permanent. Funktionen genvindes først efter dannelse af et nyt axon og en ny synapse, hvilket kan tage flere måneder. Sequelae ses sjældent [1, 3, 12].

Symptomer

SB har et bredt klinisk spektrum, idet nogle patienter ikke har behov for indlæggelse, mens andre har behov for månedlang, intensiv behandling, herunder respiratorbehandling og sondeernæring. SB kan være vanskeligt at erkende, idet symptomerne initialt oftest er uspecifikke og optræder snigende sammenlignet med klassisk botulisme (Tabel 1 ).

Tilstanden er klassisk karakteriseret af nogle dages obstipation, som kan have karakter af paralytisk ileus efterfulgt af subakut progression af symmetriske neurologiske udfald med kranienervepåvirkning. Hypotoni med svækkede dybe senereflekser breder sig distalt og kan progrediere til universel slap parese og respirationsinsufficiens. Sensoriet er som oftest upåvirket, men barnet kan give indtryk af at være sløvt eller irritabelt. Gråden er svag, sutte- og synkefunktion er besværet, ansigtsmimikken mindre udtalt og øjenmuskelfunktion påvirket i form af specielt ptose og mydriasis (bowel loops and eyelid droops) [10]. Helt eller delvist tab af hovedkontrol ses ofte. Tilstanden udvikler sig i løbet af timer til nogle dage fra påvirkning af kranienerveinnerverede muskelgrupper til descenderende, symmetrisk slappe pareser. Diskrepans mellem abnorme neurologiske fund og et alment upåvirket barn er ofte fremtrædende. Vitale parametre er normale. Pareserne er mest udtalte 1-2 uger efter debut. Prognosen er generelt god. Symptomerne forsvinder typisk over nogle uger til måneder i modsat rækkefølge af hvilken, de optrådte [1-5].

Diagnose

Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede og verificeres ved, at der i serum eller afføring påvises neurotoksin i et bioassay i mus (Statens Serum Institut (SSI)). Undersøgelsen er positiv, såfremt der ved intraperitoneal injektion af testmateriale i mus optræder symptomer, der er forenelige med botulisme, og som kan ophæves ved indgift af antitoksin. Toksinet kan påvises i afføringen i op til fire måneder efter symptomdebut, dvs. ofte efter at barnet er blevet klinisk rask. Testens sensitivitet angives at være 33-44%, men varierer omvendt proportionalt med tid siden symptomdebut. C. botulinum kan også dyrkes fra afføring, og toksintypen bestemmes ved specifik molekylærbiologisk undersøgelse [1, 4].

Serum (5-10 ml) skal tages snarest muligt efter, at diagnosen er sandsynliggjort og inden evt. serumbehandling, idet antitoksin neutraliserer cirkulerende toksin. Da barnet ofte er obstiperet, kan det være nødvendigt at give et lavement. Potentielt kontaminerede fødekilder skal sikres i original beholder. C. botulinum i fæces eller fødeemner identificeres ved konventionel mikrobiologisk teknik. Elektromyogram kan støtte en tidlig diagnose, men er smertefuld og udføres derfor ikke på børn [11]. Rutinelaboratorietest er generelt normale. Undersøgelse af spinalvæske viser normale forhold - specielt er proteinkoncentrationen normal til forskel fra Guillain-Barrés syndrom. Person ti l person-smitte er ikke beskrevet [1].

Botulisme, herunder SB, er en individuelt anmeldelsespligtig sygdom.

Differentialdiagnose

Der er mange differentialdiagnoser til SB (Tabel 2 ). Barnet kan initialt mistænkes for sepsis eller neurologisk lidelse. Udfaldene ved poliomyelitis er associeret med asymmetriske fund og pleocytose i cerebrospinalvæsken (CSV). Kongenit myasthenia gravis kan usandsynliggøres eller afkræftes ved tensilontest. Guillain-Barrés syndrom udviser typisk ascenderende pareser og er sjældent hos børn under et år

Behandling

Mortaliteten ved SB er reduceret meget, særligt gennem de seneste årtier pga. forbedret intensiv, understøttende behandling - primært optimeret respiratorbehandling.

Antitoksinbehandling

Den eneste specifikke behandling af SB er intravenøs indgift af botulisme-antitoksin. Humant botulisme-immunglobulin (BIG) blev i 2003 i USA registreret til behandling af SB, Baby-BIG. Godkendelsen var baseret på et femårigt placebokontrolleret og dobbeltblindet, randomiseret klinisk studie af enkeltdosis-BIG, der omfattede 122 spædbørn, samt et efterfølgende landsdækkende open label -studie, der omfattede 382 patienter. Behandling med BIG i det randomiserede studie reducerede indlæggelsestiden fra 5,7 uger til 2,6 uger og reducerede indlæggelsestiden i det senere studie med 2,2 uger [12]. I Danmark er dette ikke tilgængeligt, og i stedet benyttes immunoglobulin, der er udvundet fra immuniserede får. Der foreligger ingen data på, hvor effektivt dette antitoksin er i forhold til behandling af SB.

Antitoksin kan bremse progression af symptomer og forkorte varighed af paralysen og dermed behov for understøttende behandling og hospitalsophold. Behandlingen bør gives så tidligt som muligt til spædbørn, der er mistænkt for botulisme, for at forhindre yderligere neuromuskulær blokade, idet botulisme-immunglobulinet kun neutraliserer de toksinmolekyler, som endnu ikke er bundet til nerveenderne. Der er ikke effekt af yderligere antitoksinbehandling. Hypersensitivitetsreaktion ses hos 10% [13].

Understøttende behandling

Børn med svær spædbarnsbotulisme er i risiko for respirationsinsufficiens, som generelt opstår inden for den første indlæggelsesuge. De mest alvorlige tilfælde er indlagt i op til to måneder [1]. Hurtig adgang til intensiv behandling er afgørende, idet aspiration eller apnø kan optræde, hvorfor monitorering af vitale værdier bør opretholdes, indtil respiration, hosterefleks og synkefunktion er genetablerede. Der vil ofte være behov for sondeernæring gennem flere uger.

Anden behandling

Som følge af blæreatoni kan der være behov for blærekateter. Mængden af C. botulinum og toksin i tarmen kan reduceres med aktivt kul eller laksantia, hvis ikke tarmen er paralytisk. Klinisk effekt er dog ikke dokumenteret [4].

Antibiotika

Anbefales ikke. Symptomvarigheden afkortes ikke. Mængden af frit toksin kan forøges, og den normale tarmflora kan påvirkes til fordel for C. botulinum. Aminoglykosider kan forstærke den neuromuskulære blokade som følge af direkte påvirkning af synapser og bør specielt undgås [1, 5].

Prognose

Prognosen er forbedret meget efter introduktion af botulisme-antitoksin. Dødeligheden er nu mindre end 2%, og indlæggelsesvarighed og behovet for respiratorbehandling er reduceret. Gennemsnitligt er respiratorbehandling nødvendig i 23 dage, og spædbørnene kan indtage føde oralt 51 dage efter indlæggelse, som varer 44 dage i gennemsnit. Neurologiske sequelae ses sjældent. Recidiv kan ses, oftest inden for to uger efter udskrivelse og stadig med god prognose. C. botulinum og dets toksin udskilles i afføringen i op til måneder efter udskrivelse [1-4, 8].

Ved mistanke om SB kontaktes SSI omgående med henblik på fremskaffelse af antitoksin samt for at aftale indsendelse af prøvemateriale til verifikation. Idet tidsfaktoren er væsentlig, bør man ikke afvente svar på analysen, men behandle med antitoksin alene på den kliniske mistanke. Desuden skal spædbarnet indlægges, og vitale parametre overvåges. Behandling derudover er supportiv. Alment kendskab til tilstanden er vigtig, dels af hensyn til diagnostik og behandling af patienten, dels for at sikre en hurtig epidemiologisk overvågning gennem anmeldelsessystemet for smitsomme sygdomme, og endelig for at etablere korrekt indsamling og analyse af mulige kontaminerede fødeemner.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Thomas Hoffmann, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: thoffmann@dadlnet.dk.

Antaget: 6. januar 2010.

Først på nettet: 1. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen