Bronkoskopisk udredning af perifere lungeinfiltrater

Billeddiagnostisk fund af malignsuspekt, perifert lungeinfiltrat kræver videre udredning med biopsi. Hvis PET-CT er uden tegn til metastasering, er biopsi direkte fra det perifere lungeinfiltrat nødvendig for at fastslå tilstedeværelse og type af kræft [1, 2]. Lungecancere under 10 mm har den største femårsoverlevelse efter kurativ behandling [3]. Biopsi kan foretages bronkoskopisk, perkutant (transtorakal nålebiopsi) eller ultimativt ved kirurgisk fjernelse af infiltrat og omgivende lungevæv (f.eks. kileresektion) [4-7]. En konklusiv diagnose opnås hyppigst ved operation (næsten 100%), dernæst ved perkutan biopsi (80-95%) og bronkoskopisk udredning (45-75%) [5, 7-9]. Der er således størst risiko for reprocedure ved bronkoskopisk udredning [10]. Til gengæld er kirurgi ressourcetung og indebærer altid pneumothorax og indlæggelse. Perkutan biopsi er forbundet med større risiko for alvorlige komplikationer såsom pneumothorax eller blødning (≈ 35%) sammenlignet med bronkoskopisk biopsitagning (≈ 2%) [5, 11]. Mange patienter med perifere lungeinfiltrater er ældre, skrøbelige eller har betydende komorbiditet, herunder nedsat lungefunktion, og tåler derfor komplikationer dårligt. Der er således voksende interesse i at udvikle bronkoskopiske udredningsmetoder, som opnår konklusive diagnoser og uændret lav komplikationsrate. 
I denne artikel beskrives de nuværende og fremtidige bronkoskopiske biopsimetoder af malignitetssuspekte, perifere lungeinfiltrater, og fordele og ulemper diskuteres. Endvidere kastes der et blik ind i fremtiden på de metoder, der forventes at blive en del af lungekræftudredningen i Danmark.

BRONKOSKOPI

I 1876 blev den første bronkoskopi foretaget, da en aspireret griseknogle blev fjernet fra trachea via et stift øsofagusskop [12]. De moderne, fiberoptiske bronkoskoper blev udviklet i 1970’erne og er siden blevet digitale (videochip) og 3,1-6,2 mm tynde, så de kan nå længere perifert i bronkietræet [12]. Bronkoskopet har en indre arbejdskanal, som benyttes til sug og biopsiinstrumenter. Bronkoskopi udføres hyppigst i vågen sedation, så det tolereres, at bronkoskopet føres gennem næse eller mund forbi stemmelæber til de nedre luftveje (se Figur 1). Bronkoskopi kan også udføres i generel anæstesi via larynxmaske eller trakealtube [13]. Tumorer i centrale luftveje kan ses med bronkoskopet og biopteres ved direkte visualisering, men cirka to tredjedele af lungeinfiltrater er for perifere til at ses direkte [14]. Ved at kombinere bronkoskopi med andre modaliteter kan perifere lungeinfiltrater biopteres.

Bronkoskopi med røntgengennemlysning

Med et mobilt, C-formet røntgenapparat (C-bue) gennemlyses patienten på bronkoskopilejet, så lunger, diafragma, hjerte, ribben, bronkoskop og infiltrater større end 20 mm ses. Mindre infiltrater kan i nogle tilfælde også erkendes, alt afhængig af densitet og beliggenhed. Røntgenstrålegangen er anterior-posterior med et todimensionalt billede. Ved at dreje og vinkle C-buen kan skopøren få en rumlig opfattelse af infiltratets tredimensionale placering, men skygger fra nonpulmonale strukturer vanskeliggør ofte vurdering af placering af biopsiinstrumenter (tang, nål, børste) i forhold til infiltratet [15]. Gennemlysning alene er derfor sjældent nok til at bioptere perifere lungeinfiltrater, men kan kombineres med andre metoder.

Radial endobronkial UL

Gennem bronkoskopets arbejdskanal kan en roterende UL-probe føres ud i de tynde, perifere luftveje, såkaldt radial, endobronkial UL (r-EBUS) [16, 17]. Da det normale lungevæv er luftfyldt, giver UL-bølgerne intet ekkosignal, men kun støj, mens solide strukturer såsom tumorer og fortættet lungevæv reflekterer UL-bølgerne og vises som solidt væv på monitoren (se Figur 2) [16]. UL-proben er placeret i en tynd guidesheat med en metallisk spids, som ses tydeligt i gennemlysning (se Figur 3). Ved at bevæge UL-proben frem og tilbage i bronkien fastslås infiltratets placering, og derefter fjernes UL-proben for at gøre plads til biopsiinstrumentet (tang, nål, børste eller fryseprobe) [18]. Med gennemlysning forsikrer skopøren sig om biopsiinstrumentets placering [19].

Lineær endobronkial UL

Enkelte perifere lungeinfiltrater kan på grund af bronkienær placering nås med det lineære EBUS-bronkoskop, som er standard ved mediastinal staging af lungekræft. Dette skop producerer realtids-UL-billeder af nålebioptering fra infiltratet [20].

Elektromagnetisk navigationsbronkoskopi

Bronkietræet forgrener sig eksponentielt, og det kan i nogle tilfælde være særdeles vanskeligt at finde den eksakte rute til et perifert infiltrat. Elektromagnetisk navigationsbronkoskopi (ENB) kan anvendes i sådanne tilfælde. Med et computerprogram dannes en tredimensional, virtuel model af luftvejene ud fra CT-billederne, og der laves en rute fra trachea til infiltratet (se Figur 4) [16]. Under bronkoskopien ligger patienten i et elektromagnetisk felt, og en navigationsprobe, der føres gennem bronkoskopets arbejdskanal, registrerer bronkoskopets bevægelser og position. Denne sammenholdes i realtid med den planlagte rute og bronkoskopets placering i forhold til CT-billederne. På den måde hjælper software til at guide skopøren til infiltratet. Selv om patientens anatomi synkroniseres med det elektromagnetiske felt, kan der være forskel i lungers luftfylde på tidspunktet for CT, som udføres i maksimal inspiration med arme over hovedet, og ved bronkoskopien, som udføres i ikkeforceret respiration med arme langs siden. Denne uoverensstemmelse kan medføre, at der tages biopsier ved siden af infiltratet. Den manglende overensstemmelse mellem infiltratets placering på skanningen og under undersøgelsen kan foruden ændringer i vejrtrækningen eller lejringen også skyldes, at infiltratet er placeret i et område med stor bevægelighed, såsom lungeafsnit nær diafragma [21]. Derfor kan ENB kombineres med med r-EBUS i røntgengennemlysning for at optimere lokalisationen af infiltratet [9].

HVILKEN PROCEDURE HVORNÅR?

Ovenstående metoder har hver sine fordele og ulemper, men der foreligger desværre kun få sammenlignende, randomiserede studier, som vurderer anvendelighed alene eller i kombination [22-24]. Valg af metode afhænger således primært af tilgængelighed af udstyr og lokale forhold. I flere danske centre kombineres metoderne, så ENB bruges til at guide vejen frem til infiltratet, mens placering bekræftes med r-EBUS i gennemlysning. ENB-prober er dyre og kun til engangsbrug, mens r-EBUS-prober er billigere og kan genbruges mange gange. Derfor benyttes r-EBUS uden ENB i mange centre. r-EBUS har desuden fordelen af at kunne benyttes med tyndere bronkoskoper, som er lettere at manøvrere gennem luftvejene. Tynde og ultratynde bronkoskoper tillader, at bronkoskopøren bibeholder et visuelt overblik længere perifert i bronkietræet i stedet for alene at være styret af gennemlysning eller navigation (ENB) [25].

Uanset hvilken metode eller kombination af metoder der bruges, tillader teknikken, at biopsiinstrumentet guides til infiltratet, men selve biopsitagningen foretages uden realtidsvisualisering. I modsætning til CT- eller UL-vejledte transtorakale biopsimetoder kan skopøren altså ikke se præcis, hvor biopsiinstrumentet er placeret i forhold til infiltratet [4]. Formentlig derfor er det diagnostiske udbytte mindre ved de bronkoskopiske biopsier end ved de billeddiagnostisk vejledte biopsier [5, 8].

FREMTIDENS BRONKOSKOPI

Flere nye teknikker er på vej, og her følger en kort beskrivelse af de mest lovende.

Augmented fluoroscopy

Augmented fluoroscopy, forstærket gennemlysning, er en ny metode, der både viser vejen til infiltratet og biopsiinstrumentets placering i forhold til infiltratet [26]. Som ved ENB bruger systemet CT-billeder til at skabe en model af luftvejene og infiltratets placering, men i stedet for at bruge et elektromagnetisk felt kombineres modellen med røntgengennemlysning af patienten. Under bronkoskopien roteres røntgengennemlysnings-C-buen omkring patienten, så der skabes en tredimensional konstruktion, som bruges til at korrigere den virtuelle model. Softwaren i systemet kan nu synliggøre beliggenheden af infiltratet. Fordelen er, at biopsiinstrumenternes placering kan kontrolleres i forhold til den virkelige luftvejsanatomi og ikke med en model, der er baseret på tidligere CT-billeder. Herved kan skopøren se præcis, hvorfra biopsiinstrumenterne tager vævsprøven. Augmented fluoroscopy kan udføres i sedation.

Cone-beam CT

En anden og måske mere præcis metode er CT-vejledt bronkoskopi, hvor bronkoskopien foretages i en CT-skanner, så optimal placering af bronkoskop og biopsiinstrumenter realtidsbekræftes med CT [27]. Metoden er ressourcetung, kræver generel anæstesi og bruges endnu ikke i Danmark. Der findes mindre og mobile CT-skannere, der kan bruges på bronkoskopistuen (cone-beam CT). Disse anvendes i USA og få steder i Europa [28].

Robotassisterede bronkoskopisystemer

Der er gennem de senere år endvidere udviklet robotassisterede bronkoskopisystemer, hvor bronkoskopøren med controller joysticks styrer et tyndere og mere fleksibelt bronkoskop, som kan bøjes i alle retninger, og som kan komme længere perifert end et almindeligt bronkoskop [29, 30]. Desuden er robotsystemerne udstyret med moderne navigationsalgoritmer. Robotbronkoskopi kan kombineres med f.eks. augmented fluoroscopy eller cone-beam CT, men kræver generel anæstesi og er endnu ikke godkendt i Europa.

Udvikling af effektive og skånsomme bronkoskopimetoder er således i rivende udvikling, og det må forventes, at fremtidens lungekræftudredningsprogrammer indeholder nye teknikker, som gør det muligt at bioptere infiltrater, som i dag ikke er tilgængelige for bronkoskopisk biopsi. Derved kan mere skånsom udredning tilbydes til patienter, som i dag går til kirurgisk udredning, perkutan biopsi eller må følges med kontrolskanninger, hvis risikoen for komplikationer er for stor. Indførelsen af nye diagnostiske metoder er ressourcekrævende både i udstyr og ekspertise, men den tidlige diagnose er essentiel for at forbedre overlevelsen.

Det er dog samtidig afgørende at forholde sig kritisk til den nye teknologi, der ofte er dyr og ikke er underlagt samme videnskabelige stringens som udvikling af lægemidler. Det betyder ofte, at studier, som sammenligner effektivitet, risiko og pris, ikke behøver at foreligge, før udstyret godkendes af myndigheder. Få firmaer initierer selv sådanne studier. Derfor er det nødvendigt, at kliniske afdelinger understøtter selvinitieret forskning i udredning af lungekræft, så patienter tilbydes en stadig mere rationel udredning, hvor fordele (diagnostisk træfsikkerhed) og ulemper (omkostninger + komplikationer) afvejes optimalt for patient og samfund.

KONKLUSION

Bronkoskopibaseret biopsi fra perifere lungeinfiltrater har lav komplikationsrisiko. Nye teknikker er på vej, som forhåbentlig kan gøre undersøgelsen tilgængelig for flere patienter i stedet for procedurer med højere risiko.