Brug af amniotomi til afkortning af den spontane fødsel

På fødegangene anvendes ordet amniotomi ikke meget. I stedet siger man hindesprængning (HSP) eller »at tage vandet«. I denne oversigt fastholder vi det mere internationale udtryk amniotomi .

Ved amniotomi brydes de intakte fosterhinder ved brug af en hindesprænger, så fostervandet løber frit ud i vagina (Figur 1 og Figur 2 ). Amniotomi menes at øge frekvensen og intensiteten af veerne, muligvis via øget udskillelse af prostaglandiner [1]. Hvis der ikke foretages amniotomi, vil hinderne være intakte hos 70% af de fødende med fuldt dilateret orificium [2].

Især i ulande kan amniotomi være en vigtig procedure, idet langvarig fødsel er kraftigt associeret med blødning, infektion og mødremortalitet. I den vestlige verden kan proceduren imidlertid også være væsentlig, idet langvarig fødsel udgør en meget hyppig årsag til akut kejsersnit og til dårlig fødselsoplevelse [3]. I Danmark udføres amniotomi ved 37% af alle fødsler (Perinatale Enhed, Gynækologisk obstetrisk afdeling, Skejby sygehus, 2006 tal). Ud over vesvækkelse er indikationerne primært igangsætning af fødsel samt ønsket om at se fostervandet med henblik på mekoniumafgang.

Amniotomi er kun forbundet med få risici, så som navlesnorsfremfald og -kompression, påvirket fosterhjerteaktion, infektion, blødning og ubehag ved proceduren [1].

Dette Cochrane- review adresserer dels brugen af rutinemæssig amniotomi ved spontan fødsel dels brugen af amniotomi på indikation, dvs. ved manglende progression i fødslen. I det følgende gennemgås hovedresultaterne og endelig sættes relevansen af disse i relation til brug af amniotomi i Danmark.

Resultater
Rutinemæssig amniotomi

I Cochrane-reviewet identificerede man 14 randomiserede studier med i alt 4.893 kvinder, der opfyldte inklusionskriterierne. I studierne inkluderedes singletongraviditet, hvor fødslen var startet spontant. Nogle randomiserede, når orificium på cervix var dilateret til tre, fire eller fem centimeter, andre så snart kvinden var i fødsel. Det bemærkes, at mange af kvinderne i kontrolgruppen (ikkeamniotomi) senere fik foretaget amniotomi på indikation. I 13 studier inkluderes kun kvinder med en gestationsalder på mere end 36 uger.

De primære effektmål var længde af udvidelsesfasen, kejsersnitfrekvensen, maternel tilfredshed og lav Apgar-score efter fem minutter. Derudover var der en del sekundære effektmål (Tabel 1 ).

Varigheden af udvidelsesfasen var primært effektmål i fem af studierne, der omfattede i alt 1.127 kvinder. Der fandtes ingen statistisk signifikant forskel ved brug af rutinemæssig amniotomi (-20 min; 95% konfidensinterval - 96-55 min). Ved subanalyser fandt man hverken forskel for førstegangsfødende (-58 min; - 153-37 min) eller flergangsfødende (23 min; -51-97 min).

Risiko for kejsersnit var primært effektmål i ni studier, der omfattede i alt 4.370 kvinder. Risikoen var øget i amniotomigruppen, men forøgelsen var ikke statistisk signifikant (relativ risiko (RR):1,26; 0,98-1,62). Tendensen genfandtes i subgruppeanalyser af førstegangsfødende og flergangsfødende.

Lav Apgar-score var primært effektmål i seks studier, der omfattede 2.947 kvinder. Risikoen for at få en Apgar-score under syv efter fem minutter var reduceret i amniotomigruppen, men reduktionen var ikke statistisk signifikant (RR 0,55; 0,29-1,05). Hos førstegangsfødende var forskellen statistisk signifikant (RR 0,42; 0,20-0,88). Der var ikke data for flergangsfødende.

Maternel tilfredshed var primært effektmål i to studier med kun 123 kvinder. Der var ingen forskel mellem grupperne (gennemsnitsdifferencen: 0,27; - 0,49-1,04).

Amniotomi på indikation

Effekten af amniotomi ved ineffektive veer og manglende progression i over to timer var sekundært effektmål i to undersøgelser med 1.005 kvinder. Amniotomi havde en gunstig effekt (RR 0,75; 0,64-0,88)

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Forfatterne af Cochrane- reviewet konkluderer, at rutinemæssig brug af amniotomi ved normale fødsler ikke kan anbefales pga. en ikkesignifikant stigning i kejsersnitfrekvensen fra 4,7% til 5,7%. Årsagen til denne stigning er uklar, men den skyldes formentlig øget registrering af påvirket fosterhjerteaktion, hvilket blev rapporteret i fire af studierne (ikke statistisk signifikant). Forfatterne nævner, at dette ikke nødvendigvis skyldes øget forekomst af føtal distress , men også kan være en følge af øget anvendelse af elektronisk overvågning (kardiotokografi (CTG)) ved amniotomi. Således har et Cochrane- review fra 2006 fundet en øget sectiofrekvens ved kontinuerlig CTG (RR: 1,66; 1,30-2,13) [4].

Man kan undre sig over, at forfatterne af Cochrane- reviewet ikke tillægger halveringen af lav Apgarscore nogen større vægt. Det kunne skyldes, at hverken hyppigheden af navlesnors-pH < 7,20 eller hyppigheden af indlæggelse på neonatalafdeling er påvirket.

Cochrane- reviewet finder evidens for, at amniotomi har en gunstig effekt på ineffektive veer eller ved manglende progression i over to timer. Her påpeges det igen, at resultaterne kan være påvirket af de forskellige inklusionskriterier. Der er forskel på, om kvinder inkluderes ved tre centimeter eller ved seks centimeter, hvilket der ikke er taget højde for i analyserne.

Rutinemæssig amniotomi indgår i active management of labor (AML), som er et koncept, der er udviklet på National Maternity Hospital i Dublin [5]. I konceptet indgår desuden fødselsforberedelse, nærvær af sundhedsfaglig person under fødslen, anvendelse af partogram med henblik på tidlig identifikation af manglende progression og endelig tidlig oxytocininfusion ved manglende progression. AML er baseret på O'Driscolls artikel fra 1968 Prevention of prolonged labour . Formålet var at afkorte fødslen for førstegangsfødende til under 12 timer, idet O'Driscoll blandt disse havde bemærket svære langtrukne fødsler, hvor kvinderne var dehydrerede og konfuse efter gentagne do ser af morfika, og en del havde pådraget sig infektion. Formålet med amniotomi var ikke at fremskynde fødslen, men at vurdere udseendet og mængden af vandet for at vurdere risikoen for føtal distress. AML er siden blevet implementeret i mange lande. I Danmark bruges en modificeret form, der kun inkluderer amniotomi på indikation, bl.a. ved manglende progression [6]. Den danske praksis er således i overensstemmelse med dette Cochrane- reviews resultater.

Lone Storgaard, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y,

Århus Universitetshospital, Skejby, DK- 8200 Århus N. E-mail: lstor@os.dk

Antaget: 21. april 2009

Interessekonflikter: Ingen