Brug af copy and paste i elektroniske patientjournaler

Journalen spiller en central rolle i klinisk praksis, og den fungerer desuden som juridisk dokument og anvendes ved afregning og kvalitetssikring. Journalen indeholder flere elementer som analysesvar, billedbeskrivelser og ordinationer mv. Kernen er dog notaterne, som overvejende har en narrativ form, hvor overvejelser og hypoteser ved diagnostik og behandling udtrykkes og raffineres [1].

Elektroniske patientjournaler (EPJ) rummer potentiale for øget produktivitet og behandlingskvalitet og for bedre patientsikkerhed. I USA har der imidlertid også vist sig uforudsete problemer med forskellige typer af risici og utilsigtede hændelser (UTH) [2]. Især brugen af copy and paste (CP) har tiltrukket sig opmærksomhed og debat [3-5], hvor CP defineres som udvælgelse/markering af data og tekst fra andet sted med efterfølgende gengivelse under anvendelse af genvejstast eller mus [6]. Siegler & Adelman satte ord på problematikken i en leder i The American Journal of Medicine, hvor de beklagede den forringede kvalitet af de kliniske notater:

»… [a] consequence of the copy-and-paste function has been the loss of the narrative. Because charts have become capacious warehouses of disorganized, irrelevant, or erroneous data, the story of the patient and the patient’s illness is no longer easy to read or likely to be read. In a most compelling and perhaps unintended way, we are witnessing the ,death’ of the health record narrative, as many of us have known it« [7].

Faglige selskaber, akkrediteringsinstitutter, myndigheder og EPJ-leverandører har i USA forholdt sig til problematikken og er kommet med forslag til dens håndtering. I Danmark har vi ikke haft lignende diskussioner, men vi risikerer at løbe ind i de samme udfordringer. Erfaringer og initiativer fra USA præsenteres her i artiklen, så vi er bekendte med mulige forholdsregler, og der afsluttes med idéer til imødegåelse af problemet i Danmark.

FORSØG PÅ AT REDUCERE DOKUMENTATIONSBYRDEN
I ELEKTRONISKE PATIENTJOURNALER

Indførelsen af EPJ har i USA øget den tid, som læger bruger på dokumentation [8-10], og undersøgelser har afdækket en udbredt utilfredshed blandt læger, især begrundet med at EPJ tager tid og opmærksomhed fra patienterne [8, 11, 12]. Der er indført funktioner til at gøre det hurtigere og nemmere at skrive. Det drejer sig om CP, om autogenerering af tekst og om funktioner, der henter information fra andre dele af journalen ind i notatet, f.eks. alder, vitalparametre, blodprøvesvar mv. [4].

I et systematisk review af den videnskabelige litteratur om CP fra 2015 [6] identificerede man 13 artikler og to konferenceabstracts, og litteraturen viste, at CP er meget anvendt i USA. I studier baseret på selvrapportering fandt man, at 66-90% af klinikerne brugte CP.
F.eks. angav 78% af klinikerne på to universitetshospitaler i et studie fra 2009, at de næsten altid eller meget ofte brugte CP. I studier baseret på retrospektiv gennemgang af patientjournaler fandt man dog større, muligvis situationsbestemt, variation i anvendelsen. I et studie af 2.068 kontinuationsnotater (progress notes) fra en intensivafdeling på et universitetshospital fandt man, at notaterne fra hhv. 82% af residents (svarende til reservelæger) og 74% af attendings (svarende til speciallæger) indeholdt mere end 20% kopieret tekst [13]. I et mindre studie af 239 ambulante notater fra almen medicin, kardiologi og endokrinologi fandt man derimod, at kun 10,8% indeholdt CP [14].

Studierne viste desuden, at der kopieres fra både egne og kollegers notater (se f.eks. [15]), og at der også kopieres mellem patienter. Det sker f.eks., at hele eller dele af gårsdagens kontinuationsnotat kopieres til det aktuelle, ligesom det hænder, at tekst eller hele notater kopieres som skabelon fra en anden patient, f.eks. et indlæggelsesnotat som udgangspunkt for et nyt [16].

Anvendelsen af CP er formentlig stigende. Et nyt studie fra 2017 af mere end 20.000 notater skrevet af 460 klinikere på et universitetshospital viste, at kun 18% af notaterne var nyskreven tekst. Resten var enten CP (46%) eller autogenereret (36%) [17].

COPY AND PASTE’S BETYDNING FOR KVALITETEN

I ovennævnte systematiske review gennemgik man også den videnskabelige og »grå litteratur« for at afdække problemer og UTH relateret til CP [6]. Man fandt ingen videnskabelige undersøgelser af CP’s betydning for behandlingskvaliteten på hospitaler, ingen opgørelser af frekvensen af UTH udløst af CP og kun enkelte caserapporter med UTH på baggrund af CP.

CP’s betydning for kvaliteten af de kliniske notater var derimod behandlet i læserbreve og ledere i videnskabelige tidsskrifter samt i politikker og retningslinjer. Litteraturen kredsede omkring fire problemer: CP kan 1) introducere helt nye typer af fejl, hvor tekst får ændret betydning efter kopiering til andre dele af samme eller andre patienters journal, 2) bidrage til fastholdelse af fejlagtige journaloplysninger, 3) give forvirrende notater med modstridende ny og kopieret tekst og endelig 4) bidrage til lange notater, i USA betegnet note bloat (Tabel 1).

Canham & Weaver [20] beskrev i et læserbrev, hvorledes note bloat manifesterer sig i klinikken. Et notat fra et ambulant besøg kan fylde fem sider, hvoraf kun to sætninger adskiller det fra det forrige notat, og det kan indeholde detaljerede beskrivelser af objektive undersøgelser, hvoraf hovedparten er klinisk irrelevante for sammenhængen, og fundene er modstridende, så validiteten svækkes. Alt i alt gør note bloat det vanskeligt at finde øerne af relevant information i havet af kopieret tekst.

I en spørgeskemaundersøgelse fra 2008 blandt 451 læger på to universitetshospitaler angav 71% af respondenterne, at notater med CP indeholdt flere forældede og selvmodsigende oplysninger, og 61% anførte, at CP gjorde det vanskeligere at finde oplysninger. 3% angav, at de havde lavet behandlingsfejl pga. forvirring skabt af notater med CP, og yderligere 19% angav, at de var i tvivl om, hvorvidt det samme var hændt for dem. Trods ovenstående mente 79%, at CP overordnet set havde forbedret dokumentationen af de samlede indlæggelsesforløb, og 82% ønskede funktionen bevaret [22]. Nytten ved velanvendt CP blev anerkendt i næsten alle de artikler, som blev identificeret i reviewet om CP [6].

Det samlede billede er således broget. I litteraturen, herunder hos majoriteten af læger i en af undersøgelserne, findes CP nyttig for kvaliteten, men der peges samtidig på risici for UTH og på problemer med kvaliteten af notater.

PROBLEMHÅNDTERING

Centrale aktører i USA har udformet anbefalinger for brugen af CP (Tabel 2). Selvom der stadig er mange uafklarede spørgsmål, er der en høj grad af konsensus om de centrale anbefalinger (Tabel 3).

Professionelle standarder og retningslinjer

Der bør udformes klare standarder og retningslinjer for brugen af CP. The American Health Information Management Association [23] og The Joint Commission [24] mener, det er sygehusejernes ansvar at formulere sådanne retningslinjer, mens The American College of Physicians mener, at lægerne og de faglige selskaber bør spille en central rolle [25]. Flere hospitaler har udarbejdet egne standarder. UC San Diego Health har
f.eks. et sæt CP-guidelines, som fraråder CP mellem patienter og forpligter lægen til at notere kilden til kopieret tekst med dato, tidspunkt og forfatter. De giver desuden klinikeren strategier til reduktion i CP ved brug af andre EPJ-moduler [26].

Efteruddannelse

Sygehusejerne bør sikre, at alle EPJ-brugere får grundig undervisning i at anvende CP på en ansvarlig og sikker måde.

Monitorering

Brugen af CP og, mere generelt, kvaliteten af den kliniske dokumentation bør løbende monitoreres med en individuel og sanktionerende tilgang. Ansvaret herfor påhviler sygehusejerne.

Design af elektroniske patientjournaler

Der er behov for tekniske ændringer i EPJ-systemernes design. AHIMA [23] fremhæver, at EPJ-systemer bør indeholde faciliteter til automatisk at monitorere og auditere brugen af CP. Partnership for Health IT Patient Safety og National Institute of Standards and Technology (NIST) [5] foreslår desuden, at EPJ-systemer bør designes, så det er let at identificere kopieret tekst og dens oprindelige kilde.

Ud over disse generelle anbefalinger foreslår AHIMA [23] øget offentlig regulering og monitorering på området samt mere forskning i »the potential and actual impact of copy/paste on quality of care, patient safety, fraud and abuse, and legal liability, as well as on effective strategies for preventing negative consequences from the use of this functionality«.

DISKUSSION OG PERSPEKTIVER

Indførelsen af EPJ har øget den tid, læger bruger på dokumentation. Til imødegåelse af dette giver EPJ mulighed for CP. I USA har man i undersøgelser dokumenteret, at flertallet af læger anvender CP og ønsker CP bevaret [22]. Der foreligger ingen kvantitative data for CP’s betydning for patientsikkerheden, men CP er i den faglige debat blevet knyttet til fire typer af problemer med fejlbehæftede og ulæselige notater (Tabel 1). Erkendelsen af disse har i USA fået centrale aktører (Tabel 2) til at formulere en række modforholdsregler (Tabel 3).

Problematikken ang. CP har ikke fyldt meget i Danmark, hverken videnskabeligt eller i den almene debat. Det kan skyldes, at CP ikke anvendes ved klinisk dokumentation, eller at vi anvender CP problemfrit. Mest sandsynligt er dog, at vi endnu ikke anvender CP i samme omfang, og at vi nu vil gennemgå samme udvikling for siden at stå med de samme udfordringer.

Spørgsmålet er, hvornår problematikken skal adresseres i Danmark, og hvordan vi kan lade os inspirere af erfaringerne fra USA (Tabel 4)?

Første skridt må være at følge udviklingen og afgøre, om CP giver problemer. Dette kunne ske ved:
1) Monitorering af omfanget og karakteren af brug af CP. Danmark har helt specielle muligheder for at følge brugen af CP med natural language processing via den landsdækkende sundhedsjournal. Ansvaret ligger naturligt på statsligt niveau. 2) Monitorering af CP’s
betydning for kvalitet og patientsikkerhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase kunne f.eks. anvendes til overvågning af CP-associerede problemer ved oprettelse af en underkategori til indberetning af sådanne UTH. 3) Forskningsbaseret analyse af CP’s betydning for kvaliteten af den kliniske dokumentation, positiv såvel som negativ. Dette kunne f.eks. gøres ved systematisk gennemgang af notater mhp. at identificere fejlagtige og modstridende oplysninger samt at afdække eventuelle tendenser til note bloat.

Hvis/når monitoreringsdata viser, at vi har en udfordring, bør følgende initiativer overvejes: 1) Standarder og retningslinjer. Dette er dog ikke enkelt, da brug af CP både skal tøjles, så risikoen for fejl reduceres, og CP fortsat kan fungere som redskab til reduktion i lægers tidsforbrug og til forbedring af dokumentationens kvalitet. Processen kan imidlertid vise sig frugtbar, da den muligvis vil vise dokumentationsområder, som bedre foretages i EPJ-moduler for medicin, cave, tidligere sygdomme, etc., så tilskyndelsen til CP reduceres. Analysearbejdet bør foregå i et samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og de faglige selskaber. 2) Efteruddannelse i brug af CP baseret på de udarbejdede retningslinjer og 3) design af EPJ, f.eks. baseret på anbefalingerne fra Partnership for Health IT Patient Safety og NIST, så risikoen for uhensigtsmæssig brug af CP minimeres.

Afslutningsvis bør det fremhæves, at der spøger en langt bredere problemstilling bag diskussionen om CP. EPJ vil på godt og ondt fundamentalt ændre klinisk dokumentationspraksis, ikke kun ved brug af CP, men også ved stigende brug af skabeloner og autogenereret tekst og ved øget vægt på strukturerede data frem for det klassiske kliniske narrativ.

Der er behov for systematisk forskning i, hvilken betydning disse forandringer har for kvaliteten af den kliniske dokumentation, for journalens rolle som klinikernes arbejdsredskab samt i sidste ende for patientbehandlingen.

Korrespondance: Gustav From. E-mail: gustav.from@regionh.dk

Antaget: 21. februar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. maj 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk