Brug af glykeret hæmoglobin-måling i praksis

Niveauet af glykeret hæmoglobin, også kaldet hæmoglobin A_1c (HbA_1c), afspejler de seneste 2-3 måneders glykæmiske niveau i blodet [1]. Der er lav døgnvariation og derfor intet behov for faste før prøvetagning. Der er desuden en god præanalytisk holdbarhed (tre døgn ved stuetemperatur) [2, 3]. Det er en udbredt og hyppigt anvendt analyse, som er foretaget > 600.000 gange i 2019 alene i Region Midtjylland. Den anvendes til monitorering af diabetes mellitus (DM) og siden 2011 også til diagnostik af type 2-DM. Den diagnostiske skæringsværdi for DM (HbA_1c > 48 mmol/mol) er fastlagt ud fra risikoen for udvikling af retinopati – en af de tidligste kliniske komplikationer i forbindelse med DM [1, 4].

Der er imidlertid omstændigheder, som påvirker patientens HbA_1c-niveau i blodet og/eller interfererer med HbA_1c-analysemetoderne. I begge tilfælde vil HbA_1c-niveuaet ikke afspejle patientens »sande« glykæmiske niveau. Det sker derfor, at patienter diagnosticeres med og behandles for DM på baggrund af et forhøjet HbA_1c-niveau uden at have DM. Ligeledes kan DM hos en patient blive overset pga. for lavt HbA_1c-niveau.

Vi vil i det følgende belyse de kliniske situationer, hvor målinger af HbA_1c-niveuaet enten er fejlbehæftet eller skal bruges med forsigtighed.

HVORNÅR BØR GLYKERET HÆMOGLOBIN-MÅLING IKKE BRUGES?

Alle tilstande, der påvirker erytrocytternes omsætning, vil give anledning til ændret HbA_1c-niveau uanset analysemetode [1]. Ved normal erytropoiese og en erytrocytlevetid på ca. 120 dage er der en lineær sammenhæng mellem HbA_1c og middelplasmaglukosekoncentrationen [5, 6]. HbA_1c dannes ved passiv glykering af hæmoglobin i en langsom irreversibel reaktion, hvorfor unge erytrocytter indeholder mindre HbA_1c end ældre erytrocytter [5]. Dermed får aldersfordelingen af erytrocytterne i blodbanen betydning for koncentrationen af HbA_1c. Ved en normal celleomsætning er der relativt flest unge erytrocytter, og derfor vil 50% af en given HbA_1c-værdi afspejle glykæmien i de seneste 30 dage [7, 8].

HbA_1c-målemetoden kan også forårsage afvigende HbA_1c-resultater. I de hyppigst benyttede analysemetoder i Danmark adskilles HbA_1c fra andre typer af hæmoglobin i fraktioner vha. ladningsforskel (højtryksvæskekromatografi (HPLC) eller kapillærelektroforese (CE) (Figur 1)). I andre metoder udnytter man strukturelle forskelle (enzymatiske assays samt immuno- og affinitetassays), hvilket f.eks. er princippet i patientnært analyseudstyr, som bl.a. bruges i almen praksis. Der er under normale forhold god korrelation mellem metoderne, men de har forskellige analysetekniske begrænsninger [9].

Tilstande med påvirket erytrocytlevetid

Generelt gælder det, at ved tilstande med nedsat erytrocytlevetid vil erytropoisen ofte være ekstra aktiveret og andelen af unge erytrocytter være øget, hvilket vil resultere i et lavere HbA_1c-niveau, end hvad patientens glykæmi skulle tilsige. Omvendt vil tilstande med forlænget erytrocytlevetid (f.eks. ved aspleni) medføre et højere HbA_1c-niveau, end hvad patientens glykæmi skulle tilsige, da der er en større andel af ældre erytrocytter. I begge situationer afspejler HbA_1c ikke den reelle glykæmi.

Graviditet

Et fysiologisk eksempel på nedsat HbA_1c-niveau er graviditet, hvor der er nedsat erytrocytlevetid (ca. 90 dage) og øget produktion af erytropoietin (EPO) [5]. Der kan ses stigende HbA_1c-værdier i tredje trimester, hvilket muligvis skyldes jernmangel [10].

Anæmi

Ved både akut blødning og hæmolyse vil der være øget erytropoiese med en øget andel af unge erytrocytter og risiko for, at man måler et upålideligt lav HbA_1c-niveau [5]. Ved ubehandlet mangelanæmi (jern-, folat- og B₁₂-vitaminmangel) er HbA_1c-niveauet derimod forhøjet [7]. Fænomenet skyldes formentlig både en større andel af ældre erytrocytter og et øget niveau af lipidperoxider, der øger glykeringen [11]. Under behandling af mangeltilstanden (f.eks. i form af jerntilskud) vil HbA_1c-niveauet falde, da andelen af unge erytrocytter stiger [7]. HbA_1c-niveauet afspejler derfor først patientens glykæmi, når anæmien er velbehandlet.

Ved blodtransfusion inden for de seneste tre måneder vil donors HbA_1c-niveau påvirke HbA_1c-niveauet hos patienten [5].

Kronisk nyreinsufficiens

Patienter med kronisk nyreinsufficiens har afledt anæmi pga. nedsat erytrocytlevetid [12] og evt. nedsat EPO-produktion. Særligt stadie 4 og 5 kronisk nyreinsufficiens (estimeret glomerulær filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m²) ledsages ofte af nedsat HbA_1c-niveau [5, 7]. Ved behandling med EPO falder HbA_1c-niveauet pga. en øget andel af unge erytrocytter [7, 13].

Uræmi har tidligere givet anledning til, at der blev målt falsk for højt HbA_1c-niveau via analytisk interferens, idet karbamid bindes til hæmoglobin (karbamylering) [5]. Med de nuværende metoder er interferensen fra karbamyleret hæmoglobin elimineret [5].

Leverinsufficiens

Patienter med kronisk leversygdom udvikler ofte diabetes, men uden en stigning i HbA_1c-niveauet, som svarer til glykæmien [7]. Årsagen er ikke fuldt belyst, men kan være afledt anæmi, nedsat proteinsyntese, behandling af hepatitis C med antivirale midler og alkoholoverforbrug [14]. Alkoholoverforbrug er associeret med et lavere HbA_1c-niveau end forventet ud fra andre glykæmiske parametre [15, 16]. Tidligere sås et falsk forhøjet HbA_1c-niveau pga. analytisk interferens fra ethanols nedbrydningsprodukt acetaldehyd (HPLC/CE) [5], men ikke med de nutidige metoder.

Farmaka

Følgende præparater kan være associeret med en sænkning af HbA_1c-niveauet, formentlig pga. en subklinisk hæmolytisk effekt: dapson, ribavirin, sulfonamider, sulfasalazin, ogantiretroviralestoffer [5, 7, 17, 18]. Som nævnt vil behandling med EPO sænke HbA_1c-niveauet.

Formentlig eksisterer der flere endnu ukendte associationer med andre lægemidler.

Hæmoglobinopati

Ved hæmoglobinopatier har patienten en genetisk variant, der bevirker nedsat syntese af hæmoglobin og/eller syntese af en afvigende hæmoglobintype (f.eks. HbS ved seglcelleanæmi). Dette kan give anledning til både for høje og for lave HbA_1c-værdier [4] pga. ændret erytrocytomsætning eller ændret evne til glykering [1, 7]. Det er relevant at skelne mellem bærertilstand (hetereozygote) og syge (homozygote) [9]. Førstnævnte vil i de fleste tilfælde ikke være påvirkede af hæmolyse, og selvom HbA_1c-niveauet ikke bør anvendes til diagnosticering, kan analysen ofte anvendes til monitorering.

Derudover kan der ses analytisk interferens (se nedenfor).

Tilstande, hvor der kan være analytisk interferens

Hæmoglobinvarianter

De mest hyppige hæmoglobinvarianter (HbS, HbC og HbD) interfererer ikke med de analysemetoder, som anvendes i Danmark, men HbE og sjældne varianter, herunder ikkeklinisk betydende varianter, kan interferere [19, 20]. F.eks. vil HbA_1c-niveauet overestimeres, hvis hæmoglobinvarianten udskilles i samme fraktion som HbA_1c ved HPLC/CE [9]. På laboratorier, hvor man anvender HPLC/CE, vil man ofte erkende hæmoglobinvarianten og kan gøre rekvirenten opmærksom på problemstillingen [1, 9].

Føtalt hæmoglobin

Under de sidste måneders fosterliv er føtalt hæmoglobin (HbF) dominerende og falder efter fødslen gradvist til < 2%. Hos børn kan måling af HbA_1c-niveauet derfor først anvendes efter seksmånedersalderen [21].

Ved manglende produktion af hæmoglobin A (visse hæmoglobinopatier) vil HbF forblive høj efter fødslen eller opreguleres [9]. Derudover tilstræber man i behandlingen af nogle af disse tilstande at øge HbF-niveauet. Høje HbF-niveauer (> 30%) interferer med HPLC og giver et falsk forhøjet HbA_1c-niveau [20]. Patientnært udstyr er mere følsomt for HbF-interferens (HbF > 10-15%), og HbA_1c-niveauet kan dermed underestimeres [9].

Farmaka

Antimetabolitten hydroxycarbamid øger mængden af HbF og giver et højere HbA_1c [22].

Acetylsalicylsyre (ASA) kan reagere med hæmoglobin (acetylering). Acetyleret hæmoglobin interfererer med HPLC-metoden, da det udskilles med HbA_1c, som bliver falsk forhøjet [23]. Dette er ikke et problem ved lave doser ASA (< 300 mg/dag) [24], men kan være et problem ved længerevarende højdosis ASA på 3-4 g dagligt over måneder [23, 25]. C- og E-vitamin er i nogle studier fundet at mindske HbA_1c-niveauet [26], mens det ikke genfindes i andre studier [5, 7, 27].

Bilirubinæmi og triglyceridæmi

Hyperbilirubinæmi og hypertriglyceridæmi nævnes ofte som analytiske interferenser ved målinger af HbA_1c-niveauet, men ved brug af HPLC er der først fundet analytisk interferens ved meget høje niveauer (513 µmol/l hhv. 16,9 mmol/l) [28].

Påvirkning af genetik, etnicitet, alder, køn og livsstil

Det er påvist, at der er en høj grad af arvelighed i det individuelle niveau af HbA_1c, idet genetiske forskelle påvirker glykeringsrate, erytrocytlevetid m.m. Ligeledes er køn og race påvist at give anledning til små forskelle i HbA_1c-niveauet. Disse forskelle regnes dog ikke for at være klinisk relevante, idet HbA_1c-niveauet som diagnostisk og prognostisk markør er vist at være brugbar i store befolkningsundersøgelser på tværs af etnisk oprindelse og køn [1, 4, 6, 7] .

HbA_1c-niveauet stiger med alderen [7, 26, 29]. Årsagen er uafklaret, og der er endnu ikke udviklet aldersafhængige skæringsværdier for DM. Ved diagnosticering af hhv. børn/unge og ældre patienter bør det dog haves in mente, at HbA_1c-niveauet kan være misvisende (lavere hos unge og højere hos ældre) [7, 30].

Livsstilsfaktorer såsom rygning, BMI, og moderate mængder alkoholpåvirker muligvis også HbA_1c-niveauet, men viden på området er begrænset [26].

Hvordan håndteres mistanke om afvigende glykeret hæmoglobinresultater?

Hvis en af de ovenstående nævnte kliniske tilstande gør sig gældende, bør HbA_1c-niveauet aldrig anvendes til diagnosticering – se Tabel 1 for opsummering.

Hos patienter, hvor der er stor uoverensstemmelse mellem HbA_1c-niveauet og andre glykæmiske parametre (gentagne målinger af blodglukose, glukose målt i venøst plasma fra fastende patient (fremover benævnt fasteglukose), fruktosamin eller glukosebelastningstest (OGTT) bør HbA_1c-niveauet analyseres med en anden metode (via kontakt til det lokale biokemiske laboratorium) til vurdering af, om det kan skyldes analytisk interferens, og samtidig bør der foretages måling af fasteglukose.

Der kan overvejes udredning for hæmoglobinvarianter, hvis patienten har relevant etnisk afstamning. Ved mistanke vil laboratorier, der anvender HPLC/CE ofte gøre rekvirenten opmærksom på, at der kan være en hæmoglobinvariant.

Hos patienter, hvor HbA_1c-niveauet vurderes at være stabilt over tid på trods af tilstedeværelsen af fejlkilder, kan HbA_1c-niveauet anvendes til monitorering af DM. Det kan f.eks. være tilfældet hos bærere af hæmoglobinopati.

Hos patienter med kendt DM, hvor HbA_1c-niveauet pludselig ændres på trods af selvrapporterede uændrede forhold (blodglukose og/eller livsstil), må det overvejes, om ændringen udelukkende skyldes ændringer i glykæmien, eller om patienten kan have udviklet f.eks. jernmangel, påvirket nyrefunktion eller andet [5].

Alternativer til måling af glykeret hæmoglobin

Fasteglukosemåling, alternativt OGTT, bør bruges som erstatning ved diagnosticering af DM hos patientgrupper, hvor HbA_1c-niveauet må forventes at være misvisende. Begge analyser kræver otte timers faste forud for test. Der er dog ikke perfekt overensstemmelse mellem HbA_1c-, fasteglukose- og OGTT-niveauet, således at man ved brug af de forskellige test kun delvist diagnosticerer de samme patienter [3, 7, 26]. HbA_1c korrelerer bedre til fasteglukose end til OGTT [3].

Derudover er fruktosamin en mulighed. Fruktosamin (glykerede plasmaproteiner, hvoraf albumin udgør hovedparten) kan bruges til vurdering af de seneste to ugers glykæmi, idet albumins omsætningshastighed er ca. 20 dage. Tilstande, der ændrer albumins levetid, vil imidlertid påvirke analysen [3, 5] og modsat HbA_1c-niveauet er analysen er ikke standardiseret, hvilket begrænser udbredt anvendelse.

Der findes også analyser af glykeret albumin og 1,5-anhydroglucitol [3, 5], men analyserne er ikke implementeret til rutinebrug i Danmark.

Andre muligheder er, at patienten selv måler blodglukoseniveauet hyppigt, f.eks. semikontinuerlig måling af blodglukoseniveauer over to dage, eller at der laves kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) [3, 5].

KONKLUSION

Ved brug af HbA_1c-måling, særligt til diagnostik, bør de hyppigste fejlkilder kendes, så der kan tages højde for dem.

Det er vigtigt at være kritisk ved uventede HbA_1c-analysesvar og erkende, når HbA_1c-værdier ikke passer med anamnese og klinik. I disse tilfælde er det vigtigt at kende og anvende alternativer til måling af HbA_1c-niveauet – først og fremmest måling af fasteglukose.

Korrespondance Silje H. Christensen. E-mail: siljhovd@rm.dk
Antaget 20. januar 2021
Publiceret på Ugeskriftet.dk 15. marts 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200902