Brug af nervestimulator ved anlæggelse af nervus ischiadicus-blokade hos en crusamputeret patient

Vi beskriver anlæggelse af blokade på nervus ischiadicus ved hjælp af nervestimulator og stimulationsnål hos en crusamputeret patient. Hos amputerede patienter har man ikke det motoriske respons som vejledning ved nervestimulation. Hos vores patient fremkaldte stimulationen af nervus ischiadicus en fantomfornemmelse af bevægelse i det manglende fodled, hvilket verbalt blev beskrevet af patienten. Det verbale respons blev anvendt som alternativ til visuel identifikation af motorisk respons. Vi præsenterer dermed en alternativ postoperativ smertebehandling af amputationspatienter.

Perifer nerveblokade (PNB) er velegnet dels som eneste anæstesiform ved isoleret regional anæstesi, dels som supplement til generel anæstesi eller som postoperativ smertebehandling.

Ved brug af nervestimulator og stimulationsnål kan man på baggrund af det motoriske respons sikre, at kanylespidsen ligger i umiddelbar relation til den ønskede nerve, før lokalanæstetikum injiceres. Hos amputerede patienter har man som regel ikke det motoriske respons som vejledning ved nervestimulation, hvorfor PNB ikke bruges.

Vi beretter her om et tilfælde, hvor det på baggrund af patientens fantomfornemmelse af den manglende ekstremitet lykkedes at anlægge en velfungerende PNB ved hjælp af en nervestimulator.

Sygehistorie

En 57-årig mand havde i 1970 fået foretaget venstresidig crusamputation efter et trafikuheld. Patienten havde været fuldstændig rask indtil året før (2005), hvor protesen skulle skiftes. I forbindelse med dette havde han fået udtalte smerter og knæartrose, hvorfor han nu skulle have foretaget eksartikulation af venstre knæ.

Operationen blev foretaget i generel anæstesi. Med henblik på postoperativ smertebehandling anlagdes kontinuerlig perifer blokade (Contiplex D 55 mm, B. Braun Melsungen AG) af nervus femoralis med 20 ml bupivacain-adrenalin, 5 mg/ml, som bolusinjektion ved hjælp af en nervestimulator og motorisk respons i form af stimulationssynkrone kontraktioner af m. quadriceps femoris (jumping patella sign). Efterfølgende fortsattes med infusion af ropivacain 0,2%, 5 ml/t.

Postoperativt tilkom der smerter på bagsiden af knæet (visuel analog smertescore (VAS) = 5 i hvile), hvorfor perifer blokade af nervus ischiadicus var indiceret. Anlæggelse af n. ischiadicus-blokade ville dog ikke som vanligt kunne gøres vejledt visuelt af muskelrespons i form af dorsal- eller plantarfleksion af foden med en nervestimulator.

Med patienten i rygleje indførtes en 120 mm Stimuplex D-nål (B. Braun Melsungen AG) posteriort og lateralt med en vinkel på 10-15° i forhold til det vertikale plan, 2,5 cm medialt for a. femoralis og 2,5 cm distalt for ligamentum inguinale (Figur 1) [1]. Nervestimulatorens output blev sat til 1,0 mA, mens stimulationsnålen blev ført frem, indtil patienten synkront med stimulationsimpulserne angav »bevægelse« i det ikkeeksisterende ankel- og tåled. Strømstyrken blev reduceret og stimulationsnålen rettet ind, således at en strømstyrke på 0,4 mA fortsat fremkaldte fornemmelse af muskelkontraktion hos patienten, hvorefter 20 ml bupivacain-adrenalin blev injiceret med næsten umiddelbar effekt (VAS = 0).

Efter 15 timer fik patienten på ny smerter, og med samme teknik anlagdes kontinuerlig perifer blokade (Contiplex D 110 mm, B. Braun Melsungen AG) af nervus ischiadicus med 20 ml bupivacain-adrenalin, 5 mg/ml, efterfulgt af infusion med ropivacain 0,2%, 5 ml/t. Patienten angav herefter VAS 0-1, og katetrene kunne fjernes fire dage senere.

Diskussion

Behovet for kirurgi hos amputerede patienter i form af reamputation eller revisionskirurgi er stort. Hos knæamputerede patienter med diabetes og/eller arteriel insufficiens i underekstremiteterne er risikoen for sekundær reamputation 0-40%, og behovet for revisionskirurgi på stumpen er ca. 10% afhængigt af den kirurgiske teknik og præoperative tilstand hos patienten [2]. Denne sygehistorie viser, at det hos amputerede patienter ved hjælp af en nervestimualtor er muligt at fremkalde en fornemmelse af bevægelse i den manglende ekstremitet. Hvis patienten kan kooperere og beskrive fornemmelsen af bevægelse, kan metoden benyttes som alternativ til det visuelle motoriske respons, man normalt bruger til at sikre sig anatomisk korrekt position af den kanyle, hvorigennem anæstesimidlet injiceres i forbindelse med anlæggelse af PNB. Hos amputerede patienter er anvendelse af denne teknik kun refereret i en kasuistik [3]. Klein et al beskriver således anlæggelse af nervus ischiadicus-blokade med en nervestimulator hos en crusamputeret patient ved brug af samme metode, som vi beskriver i denne kasuistik [3].

Amputerede patienter har ofte konkurrerende lidelser, såsom hjerte-kar-sygdom og diabetes, og derved betydelig øget risiko ved anæstesi. PNB kan bruges som supplement til generel anæstesi, hvorved dosis af anæstesimidler kan reduceres, og kredsløbspåvirkningen kan begrænses. Ligeledes er PNB et godt alternativ til spinal- og epiduralanæstesi, der også kan føre til uhensigtmæssige kredsløbsreaktioner hos skrøbelige patienter.

Til postoperativ smertebehandling er teknikken ideel grundet minimal systemisk påvirkning af patienten i forhold til konventionel og epidural smertebehandling [4]. Anlægges blokket præoperativt, er patienten sikret sufficient smertebehandling allerede på opvågningsstuen, og ved brug af kontinuerlig infusion via et kateter kan smertebehandlingen udstrækkes flere dage postoperativt [4].

Sygehistorien demonstrerer en alternativ postoperativ smertebehandling af amputationspatienter, hvor den systemiske påvirkning elimineres, mobiliseringen lettes, risikoen for postoperative komplikationer mindskes, og patienten oplever en høj behandlingskvalitet. Anæstesiologer bør være opmærksomme på dette alternativ.

Christian Heiring, Chr. Winthers Vej 25A, 2., DK-1860 Frederiksberg C. E-mail: Chr_heiring@dadlnet.dk

Antaget: 8. juni 2006

Interessekonflikter: Ingen