Brug af spørgeskemaer og søvndagbog i den kliniske hverdag

I denne artikel redegør vi for begrebet søvnkvalitet, mulige årsager til og konsekvenser af nedsat søvnkvalitet samt giver et bud på anvendelsen af spørgeskemaer og undersøgelser, der kan anvendes i den daglige klinik, både i primær- og sekundærsektoren.

Søvn optager ca. 30% af livet hos voksne [1] og ca. 40% af livet hos børn [2, 3]. En række studier har belyst, at der foregår mangeartede processer i hjernen, mens vi sover, inkl. udrensning af affaldsstoffer ophobet i løbet af dagen samt hukommelseskonsolidering [4, 5]. Den fysiologiske betydning af søvn og dens kvalitet er således svær at overvurdere.

Det individuelle søvnbehov er varierende og aldersafhængigt. Et barn i 6-12-årsalderen har som udgangspunkt brug for 9-12 timers søvn, en ung i 13-18-årsalderen har brug for 8-10 timers søvn, og en voksen person har brug for 7-8 timers søvn [1]. Søvnkvalitet er et komplekst begreb, der defineres som individets tilfredshed med alle aspekter af søvnen og består af både subjektive og objektive aspekter. De subjektive aspekter defineres af en oplevelse af tilstrækkelig søvn (herunder subjektiv oplevelse af varighed og kontinuitet) kombineret med at føle sig udhvilet ved opvågning og dermed i stand til at opretholde tilfredsstillende dagtidsfunktion. De objektive aspekter kan vurderes ved hjælp af polysomnografi samt aktigrafi [6]. Med polysomnografi kan total søvntid, søvnlatens, antal opvågninger, søvneffektivitet og søvnstadiefordeling inkl. mængden af dyb søvn og rapid eye movement (REM)-søvn måles. Aktigrafi, som monitorerer et individs aktivitet hen over døgnet, er et vigtigt værktøj i vurdering af døgnrytme.

Oplevelse af ringe søvnkvalitet er meget udbredt, og insomni (subjektivt oplevede problemer med indsovning, gennemsovning eller dårlig søvnkvalitet, som resulterer i reduceret dagstidsfunktion) forekommer hos 10-20% af voksne og endnu hyppigere hos særlige patientpopulationer, dog afhængigt af anvendt diagnosesystem [7]. Blandt raske børn og unge oplever 25-40% insomnisymptomer på et tidspunkt i deres barndom [8], mens det samme er rapporteret hos op til 83% af børn og unge med neurologiske eller psykiatriske sygdomme [9]. Klager over ringe søvnkvalitet er ikke ensbetydende med insomni, men kan også dække over f.eks. hypersomni, (øget søvnbehov med tendens til uønsket søvn i dagtid), mareridt eller døgnrytmeforstyrrelser. Søvnkvalitet har generelt stor transdiagnostisk betydning, og det er derfor klinisk relevant at undersøge søvnkvaliteten nærmere ved klager over blandt andet træthed, nedsat livskvalitet, depression, stress og smerter.

Insomni kan i sig selv forårsage dagsøvnighed, træthed, udmattelse og kan bidrage til en række somatiske (diabetes og overvægt) og psykiatriske (humørsvingninger, depression og angst) lidelser [10-12]. Samlet set kan dårlig søvnkvalitet resultere i forringelse af dagtidsfunktionen i så betydende omfang, at det kan få negative socioøkonomiske konsekvenser for både individet og samfundet [1, 6]. Derfor er tidlig identifikation af ringe søvnkvalitet, opsporing af uhensigtsmæssige søvnvaner samt udredning for eventuel tilgrundliggende søvnsygdom (f.eks. obstruktiv søvnapnø) vigtige kliniske indsatsområder.

Identifikation og udredning af klager over forringet søvnkvalitet begynder ofte i primærsektoren. Med henblik på at få en mere struktureret belysning af problemstillingen og screening for søvnsygdomme er der blevet udarbejdet en række spørgeskemaer og søvndagbøger. Nedenfor belyses, hvordan søvnspørgeskemaer og søvndagbog kan bruges i den kliniske hverdag.

SØVNSPØRGESKEMAER

Søvnspørgeskemaer er redskaber til at undersøge den subjektive oplevelse af kontinuitet og kvalitet af søvnen. Der findes en række internationalt udviklede spørgeskemaer, der er undersøgt i forhold til at sikre validitet (gyldighed) og reliabilitet (pålidelighed). Spørgeskemaerne har forskelligt fokus og indeholder derfor i varierende grad items om søvnkontinuitet (søvnlatens, antal/varighed af opvågninger og total søvnlængde), den subjektivt oplevede kvalitet af søvnen (herunder graden af at være udhvilet om morgenen) og andre forhold omkring søvnen (f.eks. partners oplysninger om snorken eller urolig søvn). De tilgængelige spørgeskemaer kan groft opdeles i generiske spørgeskemaer, der vedrører søvnkontinuitet, søvnens placering på døgnet og subjektivt oplevet søvnkvalitet, over for sygdomsspecifikke spørgeskemaer, der er udviklet som screeningsredskaber for tilstedeværelse af søvnsygdom, f.eks. obstruktiv søvnapnø. De sygdomsspecifikke spørgeskemaer erstatter ikke en systematisk søvnanamnese og objektive søvndata, men kan være relevante i screeningsøjemed. Herudover findes søvnitems i flere diagnosespecifikke ratingskalaer, f.eks. i Hamiltons depressionsskala og Major Depression Inventory.

En gennemgang af samtlige tilgængelige spørgeskemaer om søvn/søvnkvalitet ligger ud over denne artikels omfang, men i Tabel 1 (generiske) og Tabel 2 (sygdomsspecifikke) gives eksempler på internationalt anerkendte spørgeskemaer. De nævnte spørgeskemaer er alle oversat til dansk og er i varierende grad tilgængelige i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark. Der er ikke tale om en udtømmende liste, men udelukkende eksempler på skemaer, der er velafprøvede og tilgængelige på dansk. Eksemplerne er valgt ud fra anbefalinger i systematiske review kombineret med forfatternes viden om tilgængelighed og klinisk erfaring i dansk kontekst [21-23].

I forhold til de subjektivt rapporterede søvnkontinuitetsmål vil det typisk være sådan, at de overrapporteres (dvs. som ringere søvn) sammenlignet med de tilsvarende objektivt registrerede mål hos patienter med længerevarende insomni. Dette skyldes, at vedvarende hyperarousal hos patienter med kronisk insomni medfører ændringer i regulationen af søvnfaser, hvilket bevirker, at søvnen opleves som kortere og mere overfladisk, end hvad der er objektivt målbart [24]. Mange af spørgeskemaerne er konstrueret med del- og/eller totalscore, hvor talværdier for hvert item adderes. Der må generelt advares mod at tolke disse værdier konkret og som udtryk for en egentlig resultatskala, da konstruktion af valide skalaer kræver mere omfattende undersøgelser af datamateriale, end hvad der gør sig gældende for de fleste af de her refererede spørgeskemaer. Der er kun få validerede søvnspørgeskemaer til brug hos børn og unge [25]. I valg af spørgeskemaer skal skelnes mellem børn/unge og voksne, idet spørgeskemaerne til børn i højere grad vil være rettet mod forældrenes rapportering af børnenes søvn (se Tabel 3).

SØVNDAGBOG

Søvndagbog er et vigtigt redskab i udredning af klager over dårlig søvnkvalitet, til at understøtte psykoedukation omkring søvn og i forhold til at illustrere effekt af interventioner for at forbedre søvn eller døgnrytme. Søvndagbog findes i forskellige versioner, men fælles er, at man hver morgen i en periode af ofte to ugers varighed noterer karakteristika omkring søvnen i form af udfyldelse af [23, 28]:

Klokkeslæt for tidspunkt for at gå i seng og stå op

Hvor lang tid det tog at falde i søvn

Varighed af søvn

Antal og varighed af opvågninger i løbet af natten og årsag til opvågninger

Søvnkvalitet (f.eks. skala på 0-10)

Brug af sedativa, koffein, alkohol mv. før søvn

Søvn i dagtid.

Søvndagbog findes også til elektronisk udfyldelse via forskellige apps udviklet til formålet.

KLINISK ANVENDELSE AF SPØRGESKEMAER OG SØVNDAGBOG

Ved første kontakt med patienten gennemføres et klinisk interview, hvor der spørges ind til søvnhistorik, det aktuelle søvnmønster, søvnvaner og døgnrytme. Det afdækkes også, om der er aktuelle belastninger, tilgrundliggende somatisk eller psykiatrisk sygdom eller medicin, der kan påvirke søvnen. Herunder holdes der fokus på, om der er symptomer på andre søvnlidelser som f.eks. restless legs syndrome og søvnapnø, og i givet fald kan polysomnografi overvejes [29]. Der spørges ind til dagtidsfunktion, herunder søvnighed om dagen og eventuelle behov for dagsøvn. I løbet af samtalen kan det afdækkes, om patienten har urealistiske forventninger til søvnen eller ængstelighed relateret til søvn, som kunne tænkes at vedligeholde søvnforstyrrelsen.

I udredningsfasen kan spørgeskemaet Insomnia Severity Index (ISI) anvendes til at fastslå sværhedsgraden af insomni, spørgeskemaet Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) kan anvendes til at måle patientens søvnkvalitet, og dagsøvnighed kan måles med spørgeskemaet Epworth Sleepiness Scale. Spørgeskemaet Morningness-Eveningness Questionnaire anvendes til at fastslå patientens døgnrytmetype, hvilket kan være relevant ved døgnrytmeforstyrrelser, hvor man eksempelvis ønsker at arbejde med en fremrykning af døgnrytmen ved anvendelse af melatonin og/eller lys. Ved mistanke om døgnrytmeforstyrrelser kan aktigrafi overvejes.

Anvendelsen af spørgeskemaer og søvndagbog skal tilpasses den kliniske situation. ISI er meget hurtigt udfyldt, og scoren kan umiddelbart udregnes og præsenteres for patienten, mens PSQI er lidt længere og kræver mere udregning. ISI kan med fordel anvendes i almen praksis og som indledende vurdering i psykiatriske ambulatorier. Søvndagbog findes i mange versioner og kan tilpasses, afhængigt af formålet med anvendelsen og patienternes kognitive formåen. Typisk anvendes de i papirudgaver, men som omtalt findes appløsninger. Søvnregistrering er også vigtig hos indlagte patienter, hvor man må anvende simple korte skemaer, f.eks. udvalgte spørgsmål fra søvndagbøger. Der findes en række spørgeskemaer/items i de elektroniske patientsystemer, som kan anvendes.

Anvendelse af søvndagbog er væsentlig i forhold til opfølgning af behandlingen, idet den kan anvendes til at monitorere, hvor meget tid patienten tilbringer i sengen, søvnlatens og total søvntid, hvor megen vågenhed patienten oplever om natten samt søvneffektivitet. Søvndagbogen kan ligeledes anvendes til at identificere områder, hvor søvnhygiejnen kan forbedres, såsom højt koffeinindtag og skærmbrug før sengetid eller tegn på uregelmæssig døgnrytme, f.eks. stor variation mellem hverdag og weekend.

Søvndagbog kan også anvendes ved søvnrestriktion, hvor tid i sengen begrænses til den faktiske søvntid, hvilket ofte indgår i behandlingen af kronisk insomni [29]. Søvneffektiviteten beregnes ved hver behandlingsgang, hvorefter tid i sengen justeres.

Generelt kan spørgeskemaer anvendt i udredningsfasen gentages senere i behandlingsforløbet med henblik på monitorering af behandlingseffekt.

KONKLUSION

I denne artikel har vi redegjort for begrebet søvnkvalitet, nogle årsager til og konsekvenser af nedsat søvnkvalitet samt omtalt spørgeskemaer og undersøgelser, der kan anvendes i den daglige klinik, både i primær- og sekundærsektoren. Nedsat søvnkvalitet er hyppigt forekommende i befolkningen, oftest som led i insomni, der i mange tilfælde ikke bliver diagnosticeret eller behandlet på trods af, at der er gode behandlingsmuligheder. Der mangler i høj grad information til befolkningen om betydningen af nedsat søvnkvalitet for den enkelte og for samfundet. Fokus på søvnkvalitet er vigtigt for at kunne forebygge udvikling af insomni, og brug af spørgeskemaer er vigtig for bedre at kunne identificere og behandle insomni og andre eventuelle underliggende sygdomme.

Korrespondance Klaus Martiny. E-mail: Klaus.Martiny@regionh.dk

Antaget 25. april 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 26. juni 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V02230084