Brug af urinstiks og mikroskop ved hæmaturidiagnostik i almen praksis

Introduktion: Hæmaturi kan være det første tegn på en alvorlig sygdom og hæmaturi bliver i mange tilfælde diagnosticeret ved hjælp af urinstiks. I denne artikel vil vi belyse praktiserende lægers brug af stiks og mikroskop ved diagnosticering af hæmaturi.

Materiale og metoder: Analyse af anonyme besvarelser på spørgeskemaer, der blev udsendt i april 2000 til praktiserende læger i et amt i Danmark.

Resultater: Spørgeskemaerne blev besvaret af 132 ud af 143 praktiserende læger. Alle praktiserende læger brugte urinstiks ved diagnosticering af hæmaturi. Den praktiske anvendelse af urinstiks i almen praksis afveg hos 80% fra producentens brugsvejledning. Der var adgang til mikroskop hos 65% af de praktiserende læger, og 44% foretog mikroskopi ved stikshæmaturi.

Diskussion: Vi fandt en stor diskrepans mellem den foreskrevne og den reelle brug af urinstiks i praksis belyst ved de besvarede spørgeskemaer. Vejledningerne fra producenterne skal følges nøje for at opretholde præcisionen, og urinprøven skal være friskladt og ukontamineret. En positiv urinstiks bør umiddelbart efter testen følges op med fasekontrastmikroskopi af samme friskladte urinprøve.

Hæmaturi skal tages alvorligt af læger og patienter pga. risikoen for alvorlig bagvedliggende sygdom. Mange danske hospitalsafdelinger indleder et relativt omfattende udredningsprogram alene på baggrund af stikshæmaturi. Der er tidligere foretaget en opgørelse over brugen af urinstiks ved diagnosticering af hæmaturi på en hospitalsafdeling, hvor urinstiks ikke blev brugt optimalt (1). Det er ikke tidligere undersøgt, om urinstiks bruges korrekt i almen praksis trods udbredt anvendelse. Vi ønsker derfor at belyse brugen af stiks og mikroskop ved diagnosticering af hæmaturi i almen praksis.

Materiale og metoder

Anonyme multiple choice-spørgeskemaer, der blev udsendt i april 2000 til praktiserende læger i et amt i Danmark. Samtlige 143 praktiserende læger i amtet fik tilsendt et spørgeskema (Fig. 1 ).

Resultater

Der var en svarprocent på 92, idet 132 ud af 143 skemaer blev udfyldt og returneret. Alle praktiserende læger anvendte urinstiks ved diagnosticering af hæmaturi. Urinstiks fra firmaerne Bayer eller Roche blev brugt af 121 ud af 132 læger. Instruktionerne for brugen er i de væsentligste træk ensartede for disse to stiks (Tabel 1 ) (2, 3). Elleve læger havde enten ikke angivet navn på stiks eller brugte andre former for stiks, hvor instruktionerne afveg i større eller mindre grad.

Hos samtlige praktiserende læger aflæstes stiksen visuelt, og én læge havde desuden automatisk stikslæser.

Der var flere forskellige faggrupper, der aflæste urinstiks i almen praksis (Tabel 2 ). Hos 12 praktiserende læger deltog lægen ikke selv i aflæsningen.

I Tabel 3 er der anført resultater vedrørende håndtering af urinprøve og stiks i praksis. Adgang til et mikroskop havde 86 (65%) praktiserende læger, og 57 (43%) af disse havde fasekontrastmikroskop. Niogtres praktiserende læger (52%) udførte urinmikroskopi, heraf mikroskoperede ni altid centrifugeret urin, mens de øvrige 60 læger mikroskoperede ucentrifugeret urin. Sytten læger havde adgang til mikroskop, hvilket dog ikke blev brugt til urinundersøgelse. Otteoghalvtreds (44%) af de praktiserende læger udførte urinmikroskopi efter fund af stikshæmaturi.

Diskussion

For at vurdere svarene på spørgeskemaerne sammenholdtes producenternes anbefalinger (anført i Tabel 1) med besvarelserne vedrørende håndteringen af urinstiks. Multiple choice-spørgeskemaet giver ikke mulighed for at uddybe besvarelsen af det enkelte spørgsmål. Spørgeskemaerne var stilet til de praktiserende læger, men det fremgår ikke, hvem der har udfyldt besvarelsen i den enkelte praksis. Besvarelserne giver udtryk for, hvordan man mener, at proceduren er hos den enkelte praktiserende læge. Den reelle håndtering i dagligdagen kan afvige herfra.

Korrekt brug af urinstiks i almen praksis

Vigtigheden af, at urinen er friskladt, skal ikke undervurderes. Hvis urinen ikke er friskladt, kan der ske henfald af erytrocytter, hvilket vil give en positiv urinstiks med tilsvarende øgning af hæmoglobinindholdet, men et falsk negativ resultat ved mikroskopi for erytrocytter. Manglende opblanding vil give mulighed for falsk negativ aflæsning for erytrocytter pga. naturlig sedimentering. Ved dypning af stiks i over et sekund og ved manglende afstrygning/aftørring kan der forekomme udvaskning af reagenser og dermed forhindring af den korrekte farveudvikling. Aflæsningstiden er meget afgørende for et pålideligt resultat. Ved aflæsning før 60 s er eventuel farveudvikling ikke optimal, og aflæsning efter to min kan give falsk positivt svar.

Selve håndteringen af urinstiks var ikke korrekt hos mange af de praktiserende læger. Således havde kun 24 ud af 121 (20%) en korrekt anvendelse af stiksen i forhold til producentens vejledning. Af disse brugte kun fem altid friskladt urin.

Flyger et al (1) har tidligere konkluderet, at der var behov for oplæring i korrekt urinprøveopsamling og aflæsning af stiks på et hospital. Det samme gør sig gældende i almen praksis, og for at reducere falske fund yderligere må patienterne instrueres før prøveafgivning. I et forsøg på Hillerød Sygehus med deltagelse af personalet var der overensstemmelse mellem stiks og mikroskopi, men først efter grundig instruktion før prøveafgivning (1).

I samme artikel konkluderes det desuden, at flere urinprøver er falsk positive ved stiks end ved mikroskopi; men dette fund varierer i andre undersøgelser (4-8). I flere af disse undersøgelser er sensitiviteten af urinstiks meget høj, mens specificiteten er noget lavere. Man bør derfor udføre fasekontrastmikroskopi af urinen ved positiv stiks for at verificere hæmaturidiagnosen. Dermed kan man undgå at viderehenvise falsk positive til urologisk udredning. I Danmark foretages der flere steder udredningsprogrammer på baggrund af stikshæmaturi alene (9). Ved stikshæmaturi skal mikroskopien foretages straks på samme urinprøv e. Mikroskopi i laboratorium, hvortil prøven sendes, er uegnet pga. henfald af erytrocytter over tid (10, 11). At sende patienten til et laboratorium er mindre hensigtsmæssigt, da patologisk hæmaturi kan være intermitterende (6).

Et falsk positivt resultat kan føre til unødvendige udgifter for samfundet til udredning, fx i form af intravenøs urografi, cystoskopi og/eller urincytologi. En sygeliggørelse af patienten er også en uheldig konsekvens. Et falsk negativ resultat kan føre til, at en urinvejslidelse ikke diagnosticeres rettidigt, og for mange urologiske lidelser nedsættes morbiditeten ved tidlig diagnostik og behandling. Uanset graden af hæmaturi kan blod i urinen være et tegn på malignitet i urinvejene, og patienter over 40 år bør udredes for dette (12). Hos yngre patienter er incidensen af urinvejsmalignitet lille, og det er tvivlsomt, om den yngre patientgruppe har gavn af udredning.

Urinstiksen skal optimalt set detektere den patologiske udskillelse af erytrocytter, dvs. den mængde, der overskrider den normale erytrocytudskillelse i urinen. Den fysiologiske udskillelse er opgjort af Addis i 1926 samt af Houghton i 1957 (13, 14). Der er flere forskellige værdier i litteraturen; men traditionelt anses flere end to erytrocytter per synsfelt ved mikroskopi ved 400 ganges forstørrelse af urinsediment for patologisk (13, 15, 16).

En komplicerende faktor i brugen af stiks er, at urinstiks kan blive upræcise, hvis de står i længere tid i anbrudt pakning (17). Hvis forbruget ikke er stort, vil mindre pakningsstørrelser derfor være at anbefale.

Brugen af mikroskop i almen praksis til hæmaturidiagnostik

Af de praktiserende læger, der indgik i undersøgelsen, havde 86 (65%) adgang til mikroskop. Otteoghalvtreds brugte mikroskop ved stikshæmaturi. Langt størstedelen af disse centrifugerede ikke urinen før mikroskopi. Man regner med en opkoncentrering af formede elementer på ca. 20 gange ved centrifugering. Flere end to erytrocytter per synsfelt i centrifugeret urin anses som nævnt for patologisk. Ved undersøgelse af ucentrifugeret urin skal man gennemse betydeligt flere felter for at udelukke et patologisk fund. Én erytrocyt i 167 synsfelter ved 400 ganges forstørrelse er nævnt i litteraturen som fysiologisk (15).

Traditionelt gennemses 20 felter ved urinmikroskopi, og det gennemsnitlige antal erytrocytter per synsfelt beregnes. Centrifugeringen tager tid; men mikroskopien af sedimentet er hurtigere, idet færre synsfelter skal gennemses. Centrifugen og mikroskopet kræver investering, og brugen af dem kræver undervisning af lægen selv samt af assisterende personale. Dette er formodentlig væsentligt medvirkende til, at der ikke i højere grad bliver foretaget mikroskopi.

Ved fasekontrastmikroskopi frem for almindelig lysfeltmikroskopi ses flere af erytrocytterne, og der kan skelnes mellem forskellige morfologiske erytrocyttyper (18). Fasekontrastmikroskopi giver i øvrigt bedre mulighed for at identificere andre formede elementer i urinen.

Konklusion

På baggrund af de indhentede svar ses et behov for opstramning omkring brugen og aflæsning af stiks i almen praksis. Vi bemærker, at man kun hos et fåtal af læger altid undersøger friskladt urin. En anbefaling vil derfor være, at patienten afgiver prøven i praksis efter grundig instruktion fra personalet. Instruktionen skal fokusere på afvaskning og princippet om midtstråleurin. Selve brugen af stiks skal i nøje grad følge producentens anvisninger, da præcisionen af undersøgelsen let forringes ved forkert brug af stiksen. Det påhviler den enkelte praktiserende læge at instruere sit personale og selv sikre sig kendskabet til korrekt anvendelse af stiks.

Producenterne kan bidrage til øget præcision ved at kunne levere små pakningsstørrelser for at undgå henfald af stiks som følge af længerevarende lufteksponering.

Med hensyn til mikroskopi vil vi som ovenfor anført anbefale, at den positive stiks straks følges op med fasekontrastmikroskopi på centrifugeret urin.

Urinstiksen er særdeles velegnet som screeningsinstrument med en høj sensitivitet ved korrekt anvendelse. Stiksen er hurtig, nem, billig og inkluderer oftest flere felter til analyse af andre urinbestanddele. Hæmaturi er et alvorligt fund; men specificiteten af stiks er ikke 100%, og derfor anbefaler vi en opfølgende fasekontrastmikroskopi for at undgå udredning af patienter med falsk positive fund.

Eva Dreisler, Bülowsvej 18 B, DK-1870 Frederiksberg C. E-mail: dreisler@dadlnet.dk

Antaget den 11. februar 2002.

Amtssygehuset Roskilde, organkirurgisk afdeling, urologisk sektion, og

Københavns Amt, blokstilling til almen medicin.

De bidragende praktiserende læger takkes for besvarelse af spørgeskema-erne.

Professor Jens C. Christoffersens Mindefond har ydet økonomisk bidrag til spørgeskemaundersøgelsen.

1. Flyger HL, Bjerrum PJ, West-Nielsen E, Bødker A, Meyhoff HH. Urinstix' anvendelighed til diagnostik af mikroskopisk hæmaturi. Ugeskr Læger 1996; 158: 6759-62.
2. Indlægsseddel fra urinteststrimler, Roche.3/1999.
3. Indlægsseddel fra reagensstrimler, Bayer. 09/1998.
4. Kutter D. Teststreifen zur Rationalisierung der mikroskopischen Harn-untersuchung. Dtsch Med Wschr 1980; 105: 1246-9.
5. Mariani AJ, Luangphinith S, Loo S, Scottolini A, Hodges CV. Dipstick chemical urinalysis: an accurate cost-effective screening test. J Urol 1984; 132: 64-6.
6. Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987; 137: 919-22.
7. Wenz B, Lampasso PA. Eliminating unnecessary urine microscopy. Results and performance characteristics of an algorithm based upon chemical reagent strip testing. Am J Clin Pathol 1989; 2: 78-81.
8. Gleeson MJ, Connolly J, Grainger R, McDermott TED, Butler MR. Comparison of reagent strip (dipstick) and microscopic haematuria in urological outpatients. Br J Urol 1993; 72: 594-6.
9. Flyger HL, Bjerrum PJ, Bødker A, Meyhoff HH. Udredning af patienter med monosymptomatisk hæmaturi. Ugeskr Læger 1996; 158: 6756-8.
10. Gadeholt H. Persistence o f blood cells in urine. Acta Med Scand 1968; 183: 49-54.
11. Dowell AC, Britton JP. Microhaematuria in general practice: is urine microscopy misleading? Br J Gen Pract 1990; 40: 67-8.
12. Messing EM, Young TB, Hunt VB, Wehbie JM, Rust P. Urinary tract cancers found by homescreening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989; 64: 2361-7.
13. Addis T. The number of formed elements in the urine sediment of normal individuals. J Clin Invest 1926; 2: 409-15.
14. Houghton BJ, Pears MA. Cell excretion in normal urine BMJ 1957; 1: 622-5.
15. Kesson AM, Talbott JM, Gyory AZ. Microscopic examination of urine. Lancet 1978; ii: 809-12.
16. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C Stams UK, Hariharan A, Moriera A The significance of adult hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989; 141: 350-5.
17. Moore GP, Robinson M. Do urine dipsticks reliably predict microhematuria? The bloody truth! Ann Emerg Med 1988; 17: 257-60.
18. Fassett RG, Horgan BA, Mathew TH. Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy. Lancet 1982; 1: 1432-4.