Brystimplantatassocieret anaplastisk storcellet lymfom

På verdensplan skønnes der at være over 35 mio. kvinder med brystimplantater [1]. Brystimplantatassocieret anaplastisk storcellet lymfom (BIA-ALCL) er en sjælden type af non-Hodgkins T-cellelymfom, der udgår fra bindevævskapslen, som dannes rundt om et brystimplantat. Tilstanden opstår typisk 7-10 år efter, at den kosmetiske eller rekonstruktive brystimplantation har fundet sted [2]. Syv tilfælde med BIA-ALCL er indberettet i Danmark i perioden 2014-2019 [3].

Sygehistorie

En 38-årig tidligere rask kvinde fik for otte år siden foretaget kosmetisk brystaugmentation med bilaterale teksturerede silikoneimplantater.

Efter over 18 mdr. at have haft fire tilfælde af spontan hævelse af venstre bryst blev hun set på et privathospital. Det sidste tilfælde havde varet i otte uger. Objektivt var venstre bryst dobbelt så stort som højre bryst. Der var ingen palpable tumorer i brystet eller suspekte aksillære lymfeknuder. Der blev udført en klinisk mammografi af højre bryst samt UL-skanning af begge bryster, aksiller og periklavikulære lymfeknuder. UL-skanningen viste en større væskeansamling omkring venstre brystimplantat og forstørrede lymfeknuder i aksillerne. En finnålsaspiration (FNA) fra lymfeknude i venstre aksil var uden malignitet.

Patienten blev udredt for BIA-ALCL på en regional brystkirurgisk afdeling. Her blev der foretaget klinisk mammografi af venstre bryst med punktur og aspiration af væske, som blev sendt til cytologi og mikrobiologi. Cytologien viste maligne celler, som var forenelige med BIA-ALCL. Hun blev derfor ca. to mdr. efter påbegyndt udredning henvist til Plastik- og Brystkirurgi på Aarhus Universitetshospital, hvor man udførte bilateral kapsel- og implantatfjernelse (Figur 1). Kapselvæv fra venstre bryst blev sendt til histologi, og diagnosen BIA-ALCL blev bekræftet. Hun blev henvist til en hæmatologisk afdeling til opfølgning og evt. adjuverende terapi.

Der blev udført PET/CT, som viste øget fluordeoxyglukoseoptag i højre tonsil og rhinopharynx. Der blev foretaget udredning i øre-næse-hals-regi uden fund af malignitet.

Ved kontrol to mdr. postoperativt var kvinden klinisk recidivfri.

Diskussion

BIA-ALCL opstår i bindevævskapslen omkring implantatet, men selve patogenesen er fortsat ikke fuldt afklaret. Implantatteksturering, dannelse af biofilm og genetisk prædisposition synes at være medvirkende faktorer i sygdomsudviklingen [1, 4].

Klinisk viser BIA-ALCL sig oftest ved sen seromdannelse (60-90%), ofte ensidigt [4]. Hvis der mere end seks mdr. postoperativt omkring et brystimplantat opstår et serom, som ikke kan forklares ved infektion eller traume, bør det give mistanke om BIA-ALCL [3]. Sjældent viser BIA-ALCL sig ved en fast, palpabel masse i brystet (10-40%) og/eller aksillær lymfadenopati [4]. I så fald anses sygdommen som værende infiltrativ, og prognosen er dårligere end ved BIA-ALCL, som er begrænset til kapslen, med en toårsoverlevelse på hhv. 52,5% og 100% [5]. Andre fysiske tegn kan være hævelse, smerter, inflammation i brystet og/eller kapselskrumpning [2, 3].

Ved mistanke om BIA-ALCL bør patienten henvises til mammografi samt FNA af seromvæske til cytologi og mikrobiologi. Al seromvæske bør sendes til cytologi, og af hensyn til korrekt analyse bør mistanken om BIA-ALCL stå i henvisningen. Ved fund af suspekt fast masse bør der udføres grovnålsbiopsi. UL-skanning af lymfeknuder på hals og aksiller bør også udføres [3]. Den praktiserende læge kan med fordel iværksætte disse tiltag og/eller henvise patienten til plastikkirurgisk regi.

Behandlingen er operativ fjernelse af implantat inkl. kapsel og serom. Da 2-4% udvikler bilateralt BIA-ALCL, bør patienterne tilbydes et bilateralt indgreb [2]. På brystet med BIA-ALCL udføres en bloc kirurgisk resektion, hvor der medtages en bræmme af formodet sundt væv for at sikre radikalitet, mens der udføres simpel kapsulektomi på det raske bryst [1]. Dette er ofte sufficient behandling ved BIA-ALCL, som er begrænset til kapslen.

I forløbet bør der foretages PET/CT for at udelukke dissemineret sygdom. Efter endt kirurgi henvises patienten til en hæmatologisk afdeling til opfølgning og evt. adjuverende behandling i form af kemo- og/eller stråleterapi, som kan være indiceret ved infiltrativ BIA-ALCL [1]. Der udføres også en knoglemarvsbiopsi til stadieinddeling.

I takt med, at der udføres et stigende antal af brystindgreb med implantater, forventes det, at man vil se flere tilfælde af BIA-ALCL i fremtiden. Derfor kræver tilstanden bevågenhed. Et multidisciplinært samarbejde mellem almen praksis og de billeddiagnostiske, patologiske, plastikkirurgiske og hæmatologiske afdelinger er væsentligt for at sikre hurtig og optimal diagnostik og behandling af denne patientgruppe.

Korrespondance Sinem Saritas. E-mail: sinem0825@hotmail.com
Antaget 7. september 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 15. november 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V01210070