Brystrekonstruktion med anvendelse af implantat og mesh

Brystkræft udgør over 25% af kræfttilfældene hos kvinder og er dermed efter hudkræft den hyppigste kræftform, der diagnosticeres blandt kvinder. Incidensen er stigende med 2-3% årligt på verdensplan, og i 2014 fik 4.686 danske kvinder stillet diagnosen brystkræft. Gennem de seneste ti år er femårsoverlevelsen øget betydeligt [1]. Antallet af patienter, som lever med en brystkræftdiagnose, er således markant stigende. Den primære behandling er fortsat brystbevarende kirurgi eller mastektomi i kombination med kemo- og stråleterapi. Den radikale mastektomi blev introduceret af Halsted i 1882 og blev anvendt frem til 1970’erne,
uanset tumorstørrelse.

Efterfølgende er der udviklet mere skånsomme
mastektomimetoder, hvilket har givet flere rekonstruktionsmuligheder [2]. En meget anvendt teknik er
brystrekonstruktion med anvendelse af implantat og acellular dermal matrix (ADM)/mesh. Den anvendes især efter en hudbevarende mastektomi med samtidig primær brystrekonstruktion, efterlader et æstetisk godt resultat og er et vigtigt tilbud til kvinder med brystkræft og forstadier til brystkræft samt kvinder med øget risiko for at få brystkræft [3]. I denne artikel gennemgås anvendelse af implantat og ADM/mesh til primær og sekundær brystrekonstruktion.

KONVENTIONEL PRIMÆR BRYSTREKONSTRUKTION

Ved primær brystrekonstruktion forstås rekonstruktion i umiddelbar forlængelse af enten hudbevarende eller hud- og brystvortebevarende mastektomi. Stadig flere kvinder vælger primær brystrekonstruktion med silikoneproteser i forbindelse med mastektomi, og frekvensen har været stigende i de seneste fem år. Flertallet af patienterne er veloplyste om deres muligheder og har en klar holdning til, om de ønsker brystrekonstruktion. Mastektomi og brystrekonstruktionsteknikkerne er i de seneste årtier blevet forfinet i en sådan grad, at risikoen for komplikationer er blevet mindre. Sideløbende er det kosmetiske resultat blevet mere naturligt. Et stigende antal kvinder identificeres og udredes som havende øget risiko for at få brystkræft. Blandt gruppen af kvinder, der har høj risiko for at få brystkræft, er der set en stigning i antallet af risikoreducerende mastektomier. Primær brystrekonstruktion kan udføres med autologt væv eller med silikoneproteser. Ved sidstnævnte kan rekonstruktionen foretages enten i to stadier med anvendelse af en ekspander i første operation og udskiftning til blivende silikoneprotese i anden operation eller, hvad der sker i stigende grad, som en etstadieoperation med anvendelse af et blivende silikoneimplantat. Teknikken kan med korrekt patientudvælgelse udføres med lav risiko for postoperative komplikationer og med høj patientvurderet tilfredshed med det kosmetiske resultat [4-6].

TOSTADIEEKSPANDER-/IMPLANT-METODE
VED PRIMÆR BRYSTREKONSTRUKTION

Ekspanderen har været anvendt til primær og sekundær brystrekonstruktion i de seneste tre årtier. Den placeres i en lomme under pectoralis- og serratusmuskulaturen. Muskellommens begrænsede størrelse gør det oftest ikke muligt umiddelbart at anvende en silikoneprotese. Efterfølgende påfyldes ekspanderen saltvand med passende intervaller, indtil det ønskede volumen er opnået. I en senere operation erstattes ekspanderen med en silikoneprotese. Hele forløbet strækker sig typisk over 6-9 måneder.

Metoden resulterer ofte i en lidt højtsiddende brystrekonstruktion med dårligt defineret nedre pol, som normalt er den fyldige del af brystet. Desuden er der typisk begrænsninger i størrelse og fylde udadtil, også kaldet projektion [7]. Endvidere er der ved denne rekonstruktionsmetode risiko for rotation af implantatet, idet brystlommen ofte er stor opadtil, hvilket kan resultere i et uskønt kosmetisk resultat.

PRIMÆR BRYSTREKONSTRUKTION MED
ANVENDELSE AF IMPLANTAT OG
ACELLULAR DERMAL MATRIX/MESH

Metoden med anvendelse af ADM/mesh ved primær brystrekonstruktion blev introduceret i 2001. I dag anvendes metoden hyppigt ved primær brystrekonstruktion på toneangivende afdelinger på verdensplan [7]. Metoden gør det muligt at lave en mere naturtro brystrekonstruktion. I de fleste tilfælde kan man også med metoden anvende en korrekt størrelse silikoneimplantat i første operation. Hulen, hvori implantatet placeres, skabes af enten et biologisk materiale eller et syntetisk net, som sys fast til den frie nedre kant af musculus pectoralis major (Figur 1). Musklens nedre tilhæftning løsnes for at forstørre implantathulen. Den valgte mesh sys ind i forlængelse af musklen, således at der dannes en lomme til implantatet. Nedadtil sys mesh’en fast i ligamentum inframmare eller direkte til thoraxvæggen. Teknikken giver mulighed for mere plads i lommen og rekonstruktion af et større og kosmetisk mere naturligt bryst, end der er mulighed for med den konventionelle teknik. Når der anvendes silikoneimplantat, kan man ofte undgå det misforhold mellem hud og implantatlomme, der kan ses efter anvendelse af de konventionelle brystrekonstruktionsteknikker. Her er man ofte nødsaget til enten at bruge en ekspander eller et blivende implantat, som er for lille.

Implantatet hviler kaudalt i en ADM/mesh-konstrueret lomme, som aflaster huden mod tryk, hvilket mindsker risikoen for, at hudens blodforsyning påvirkes af implantatets vægt. Metoden anvendes derfor i stigende grad med et blivende silikoneimplantat, men kan også anvendes som tostadieteknik med en ekspander, hvis blodforsyningen til mastektomilapperne er tvivlsom.

Ved etstadiebrystrekonstruktion undgår patienten således det lange ekspansionsforløb, idet brystrekonstruktionen foretages i samme operation, som kirtelvævet fjernes. Patienten spares for flere ambulatoriebesøg, ekstra indgreb og indlæggelser [7, 8]. Målet med denne metode er at optimere det kosmetiske resultat med tilfredsstillende form, passende projektion, god symmetri med det modsidige bryst og i optimale tilfælde en illusion af den naturlige brystptose [7, 9].

SEKUNDÆR BRYSTREKONSTRUKTION
MED ANVENDELSE AF IMPLANTAT OG
ACELLULAR DERMAL MATRIX/MESH

Rekonstruktion med implantat og ADM/mesh kan også anvendes til sekundær brystrekonstruktion, blandt
andet i kombination med en torakodorsal-arterie-perforantlap. Her tilvejebringes den manglende hud til brystrekonstruktionen fra ryggen. Hud og underhud rejses som en perforantlap og drejes som en propel rundt på forsiden af thorax, hvor den anvendes til brystrekonstruktionen [10]. Princippet er det samme som ved primær brystrekonstruktion, og metoden sikrer optimal placering af implantatet (Figur 2).

ANVENDTE MATERIALER

Det oprindelige og mest anvendte materiale er det biologiske ADM [7,11], som består af en biologisk membran af ekstracellulær matrix, hvor alle celler er fjernet. Membranen fungerer som et net, hvori kvindens eget væv kan vokse [12]. De fleste produkter er dermalt deriverede, men der findes også mesodermalt deriverede produkter udvundet fra peritoneum og perikardiet fra mennesker og dyr. Human kadaverhud har primært været anvendt i USA, hvorimod man i Europa hovedsageligt har anvendt væv fra grise. Den første brystrekonstruktion med anvendelse af ADM blev foretaget i Danmark i 2011. En af de formodede fordele er, at materia-
let heler som en del af patientens eget væv og kan være med til at skabe et tykkere vævslag over implantatet [13]. Fortalere for anvendelse af ADM argumenterer for, at materialet ligefrem kan nedsætte risikoen for postoperativ hud- og vævsnekrose, idet hudlapperne blot lægges blødt over et fikseret implantat og dermed ikke udsættes for tryk eller træk fra implantatet med kompromitterende blodforsyning til følge [11, 14-16].

Alternativt til ADM kan man anvende syntetiske net som absorberbar Vicrylnet, absorberbar TIGR-net eller ikkeabsorberbar titaniumcoatet polyprolennet [13, 17]. Der findes ingen undersøgelser, hvor man direkte har sammenlignet anvendelse af syntetiske net og ADM. I et nyligt publiceret review om forskellige materialer vurderedes det, at ADM medfører færre infektioner og kapselkontrakturer end brystrekonstruktioner med syntetisk materiale [13]. Risikoen for hæmatom og nekrose samt fjernelse af implantatet synes at være en anelse højere i studier med ADM end i studier med syntetisk materiale. Studierne er dog forholdsvis heterogene, og der er en generel mangel på evidens for anvendelse af syntetiske net til brystrekonstruktion, hvorimod brugen af ADM efterhånden er veldokumenteret [4, 8, 11, 15].

KOMPLIKATIONER VED BRYSTREKONSTRUKTION
MED IMPLANTAT OG ACELLULAR DERMAL
MATRIX/MESH

Det diskuteres, om der er øget forekomst af postoperative komplikationer som serom, hæmatom, infektion og nekrose ved denne metode. I mange studier har man ikke fundet øget forekomst af komplikationer ved anvendelse af ADM, men studierne er heterogene med hensyn til både inklusionskriterier og definitioner af komplikationer [4, 10, 11, 18-26]. Dertil skal nævnes læringskurven i forbindelse med anvendelse af ADM/mesh ved brystrekonstruktion efter hud-og brystvortebevarende mastektomi. Korrekt patientselektion er essentiel for succesfuld brystrekonstruktion og lav komplikationsrate [27]. De få nonrandomiserede under-
søgelser, hvor man har sammenlignet rekonstruktioner med ADM og rekonstruktioner uden ADM, viser, at brug af ADM er forbundet med færrest komplikationer [8, 24]. Det er uvist, om dette skyldes ADM, om det blot er et udtryk for bedre patientselektion, eller om det afspejler kirurgernes erfaring med brystrekonstruktion.

STRÅLETERAPI

Stråleterapi øger risikoen for postoperative komplikationer hos brystrekonstruerede patienter. Komplikationerne kan være smerte, hudpåvirkning, kapselkontraktur, dårligt kosmetisk resultat og tab af brystrekon-
struktionen [8, 28]. Det er fortsat uklart, om brugen af ADM har indvirkning på disse risici. Overordnet har man fundet færre komplikationer blandt patienter, der er rekonstrueret med ADM end blandt patienter, hvor der kun er anvendt muskeldække over implantatet. Samtidig har patienter, der er rekonstrueret med ADM, givet udtryk for at have færre smerter og mindre stramhed som følge af strålebehandling [8]. ADM synes at nedsætte graden af arvævsdannelse og aflaster herved de omgivende bløddele. Imidlertid er opfølgningsperioden for studierne relativt kort, og man må afvente langtidsresultater for at belyse ADM’s eventuelle betydning for den skadelige virkning af strålebehandling [8, 9]. Ved en gennemgang af egne upublicerede data fra patienter, der har fået foretaget ADM-assisteret rekonstruktion og efterfølgende strålebehandling, kan vi ikke eftervise samme grad af beskyttende effekt mod vævsskade. Endvidere fandt vi, at præoperativ strålebehandling førte til ringere kosmetiske resultater og øget forekomst af komplikationer og fejlslagne brystrekonstruk-
tioner. I et nyligt publiceret systematisk review konkluderede man, at det var uvist, om anvendelse af ADM til primær brystrekonstruktion nedsatte forekomsten af strålesequelae [28]. Hos enkelte patienter, der skal
mastektomeres efter strålebehandling pga. recidiv,
kan følgerne være så udtalte, at det er nødvendigt at placere implantatet foran den store brystmuskel. I disse udfordrende tilfælde kan der nu anvendes en full hammock-teknik, hvor hele brystimplantatet dækkes af ADM (Figur 3).

ØKONOMI

ADM og syntetiske net er omkostningstunge materialer, og ADM er dyrest [13, 17]. I øjeblikket anvender man dog hyppigst ADM til brystrekonstruktion, idet man antager, at den påståede vævsfortykkende effekt af materialet bidrager til at skabe et bedre kosmetisk og funktionelt resultat. Endvidere beskytter materialet implantatet mod eksponering i de tilfælde, hvor der forekommer mindre vævsnekrose, hvilket ikke er tilfældet ved anvendelse af syntetiske net. Da metoden er forholdsvis ny, mangler der studier, hvor man har sammenlignet resultater efter anvendelse af ADM og syntetiske net. Metoden fører til hurtigere rekonstruktions-
forløb med færre operationer og indlæggelsesdage. I et nyligt publiceret review har man påvist, at etstadieoperation med anvendelse af implantat og ADM/mesh er omkostningseffektivt sammenlignet med tostadieoperation uden brug af ADM/mesh [29].

KONKLUSION

Brystrekonstruktion med implantat og ADM/mesh anvendes i stigende grad. Metoden synes at optimere det kosmetiske og funktionelle resultat efter implantatbaseret brystrekonstruktion. Det er dog fortsat uklart, hvilken virkning materialet har på komplikationsraten. Materialet synes at være bedst egnet til patienter uden risikofaktorer, som kunne disponere til postoperative komplikationer. Korrekt patientselektion er vigtig ved brystrekonstruktion med anvendelse af implantat og ADM/mesh. Metoden synes at være omkostningseffektiv sammenlignet med den konventionelle tostadieoperation uden anvendelse af ADM/mesh.

Korrespondance: Lene Nyhøj Heidemann.
E-mail: lenenyhoj@gmail.com

Antaget: 10. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.