Skip to main content

Budd-Chiaris syndrom

Henning Grønbæk, Dennis Tønner Nielsen, Lone Bording Astrup & Hendrik Vilstrup

2. nov. 2005
9 min.

Denne artikel redegør kort for symptomer på og diagnostik af Budd-Chiaris syndrom (BCS) og viser en gennemgang af de behandlingsmuligheder, der foreligger i dag for behandling af vaskulære lidelser i leveren med fokus på anvendelsen af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

BCS ses som følge af obstruktion af leverens venøse afløb og kan være lokaliseret til de intrahepatiske vener (veno-occlusive disease), vv. hepaticae eller v. cava inferior (1). Patienterne har et meget varieret symptombillede fra en præshockeret tilstand med akutte abdomensmerter til blot vedvarende ubehag under højre kurvatur. Det øgede blodvolumen i leveren giver øm hepatomegali og den sinusoidale portale hypertension fører til oftest akut udvikling af ascites. Den langsomme perfusion af leveren fører til hypoksæmi med levercellenekrose og stigende ALAT, faldende PP (koagulationsfaktor II, VII, X) og forhøjet bilirubin.

Prognosen for BCS er ligeledes meget forskellig. Akut opstået BCS kan progrediere til fulminant leversvigt i løbet af dage, mens subakut/kronisk BCS gradvist udvikler komplikationer til portal hypertension. Hos op til 25% af patienterne kan aflukningen af levervenerne dog være asymptomatisk (2) ligesom spontan bedring er beskrevet (3). I en stor opgørelse af medicinsk og kirurgisk behandling af BCS er der samlet beskrevet henholdsvis 77% og 57% et- og tiårsoverlevelse (4). De prognostisk vigtigste variable fandtes at være alder, behandlingsrefraktær ascites, Pugh-score og serumkreatinin (4).

Diagnostik af BCS

Diagnosen BCS stilles nemmest ved ultralyd med Doppler-undersøgelse. Der ses ikke flow i levervenerne, og eventuelt ses flowet i v. portae at løbe hepatofugalt, dvs. væk fra leveren. CT med kontrast kan bekræfte fundene og give yderligere information om leverens perfusion (1). MR-scanning er en lige så effektiv undersøgelse af flow i vv. hepaticae (5) og kan anvendes i tilfælde af inkonklusiv UL-scanning, eller hvis UL-scanning ikke er teknisk mulig (6). Angiografi ved levervenekateterisation kan give supplerende information med måling af trykgradienter og er især velegnet til påvisning af lokaliserede stenoser (web). Leverbiopsi viser centrilobulær nekrose, sinusoidedilatation og hæmoragier med omgivende levercellenekrose.

Årsagen til BCS er oftest et sammenfald af flere disponerende faktorer, der omfatter tilstande med defekt i koagulationskaskaden (Faktor V Leiden-mutation, protein C- eller protein S-mangel, AT-III-mangel), øget trombosetendens (polycytæmi vera, essentiel trombocytose og andre myeloproliferative sygdomme). En lokal mekanisk obstruktion som årsag til BCS kan ses ved kongenit membranøs obstruktion, web (hyppigt i Østen), postoperativt efter leverresektion eller levertransplantation, posttraumatisk, ved hepatocellulært karcinom samt ved cancer i nyrer og binyrer. Derudover vides det, at andre faktorer, der medfører hyperkoagulabilitet, kan være involveret i udvikling af BCS, såsom rygning, indtagelse af orale antikonceptiva, post partum samt maligne tilstande (7).

Behandling af BCS

Behandlingen tager primært sigte på at reetablere flowet igennem leveren. Da 60-90% af patienter med BSC har en påviselig koagulationsdefekt eller trombosetendens (2, 4), påbegyndes der behandling med (lavmolekylært) heparin, indtil sygdommen og ætiologien er udredt. Det anses som standardbehandling, men nogen sikker effekt på overlevelsen er ikke vist (8). Lokal og systemisk fibrinolyse har været forsøgt i enkelte tilfælde i det tidlige forløb (9, 10). En opgørelse af et stærkt selekteret materiale med fem patienter med BCS viser overlevelse hos alle efter otte års opfølgning efter initial systemisk trombolyse og under efterfølgende vedvarende AK-behandling (11). Man har ikke entydigt valideret denne behandlingsform, der fortsat anses for eksperimentel. Derudover kan BCS-patienter behandles symptomatisk med gentagne paracenteser samt vanddrivende medicin primært i form af aldosteronantagonister og evt. loopdiuretika.

Rekanalisering og anlæggelse af en intravaskulær stent tilsigter at skabe afløb fra leveren, hvis der er tale om en lokaliseret stenose (fx en kongenit web ), og der i øvrigt er åbne intrahepatiske levervener (12). Ved udbredt trombosering af levervenerne er dette ikke muligt, og i stedet er TIPS-behandling en mulighed (13). TIPS-anlæggelse ved BCS udføres teknisk anderledes end vanligt, hvor man anlægger stenten mellem en (sædvanligvis højre) levervene og det intrahepatiske portåresystem. Hos BCS-patienter foretages i stedet transhepatisk punktur via v. cava inf. ind i lobus caudatus til en gren af v. porta, hvorfor stenten går fra venstre gren af v. porta gennem lobus caudatus og direkte til v. cava. inf. Denne proces kaldes også transkaval TIPS.

TIPS-behandling er beskrevet i en række kasuistiske meddelelser samt i enkelte små serier af BCS-patienter (14-16). Hos patienter, der har udviklet akut leversvigt, har teknisk vellykket TIPS-behandling ikke ført til overlevelse (16). Der foreligger dog beskrivelse af overlevelse efter TIPS-anlæggelse hos en patient med akut livstruende BCS (17). Indtil videre er levertransplantation det eneste behandlingstilbud, når der er akut leversvigt.

I en serie på otte BCS-patienter med et mere kronisk forløb var der en lovende langtidseffekt (op til næsten to år) af TIPS-behandling med aftagende ascites, stigende PP og albumin samt fald i bilirubin (14). Der er også rapporteret om klinisk bedring i serier på henholdsvis 12 (16) og fire BCS-patienter (15). Vi har fundet bedring i leverfunktion målt ved galaktoseeliminationskapaciteten efter TIPS-behandling af BCS med 90 dages observationstid (18). TIPS-anlæggelsen kan fungere som bro til levertransplantation, hvilket er beskrevet i to af de ovennævnte serier.

TIPS-behandling er formentlig afløseren for kirurgisk anlæggelse af »side-to-side« portokaval eller mesokaval shunt (19, 20). Mesoatrial shunt kan anvendes hos patienter med suprahepatisk okklusion af v. cava inf. Der opnås en femårs-overlevelse på 60-80% (19, 21-23) med en relativt stor peroperativ mortalitet på 15% (11). Kirurgisk shuntanlæggelse er antagelig mere effektiv end AK-behandling og symptomatisk farmakologisk behandling alene (8). TIPS-behandling er ikke valideret ved langtidsstudier, og statistisk sammenligning med effekten af de kirurgiske shunts er ikke mulig bl.a. på grund af det begrænsede antal patienter med BCS. Med baggrund i det mindre invasive indgreb (sammenlignet med åben kirurgi) og muligheden for i mange tilfælde at reetablere normal sinusoidal perfusion har TIPS-behandlingen nok i det væsentlige erstattet kirurgisk shuntbehandling.

TIPS-behandling har en succesrate på 95-100% med hensyn til stentanlæggelse ved levercirrose, og i erfarne hænder er den procedurerelaterede mortalitet ca. 1% (24). En række procedurerelaterede komplikationer til TIPS-behandlingen er beskrevet i form af fejlpunktur (0-4%), perforation af leverkapslen med klinisk hæmoperitoneum (0,5-6%), klinisk hæmolyse (1-10%) og sepsis (2-10%) som de hyppigste (25). TIPS-stenose ses ho s 30-50% af patienterne inden for de første 12 måneder, senere aftager hyppigheden betydeligt. Ved stenose af stenten kan denne ofte ophæves ved ballondilatation, alternativt kan der anlægges en ny stent parallelt med den okkluderede. Det er herved muligt ved kontrol og intervention, når det er nødvendigt, at opnå over 90% stentfunktion (stent patency) (25). Okklusion af kirurgiske shunter ses hos op til 30% af patienterne og kræver oftest intervention i form af reoperation eller radiologisk intervention (11).

Levertransplantation er den endelige behandling af akut og kronisk leversvigt ved BCS. I de foreliggende små serier er der vist god langtidsoverlevelse som ved andre indikationer, dvs. en etårsoverlevelse på ca. 85% med den største mortalitet perioperativt (22, 26). Som angivet ovenfor er levertransplantation også en mulighed efter initial anlæggelse af TIPS.

Behandlingen af BCS er individuel, og resultatet afhænger af, om der er en ætiologi, som kan behandles eller elimineres. Hovedprincippet i behandlingen er AK-behandling og aflastning af leverstasen. TIPS-anlæggelse er en nyere og væsentlig behandlingsmulighed, som er betydeligt mindre invasiv end kirurgiske shunter. TIPS-anlæggelse kan være en tilstrækkelig behandling hos patienter, hvor ætiologien er kortlagt og behandlet. Ellers kan TIPS-behandling være en midlertidig løsning, der forhindrer udvikling af leversvigt eller livstruende esophagusvariceblødning før levertransplantation. BCS er fortsat så sjælden en tilstand, at der ikke kan udføres randomiserede studier af de forskellige behandlinger. Der er derfor ingen standardbehandling, men i litteraturen og ved faglige møder er der en høj grad af konsensus om et pragmatisk individuelt behandlingsforløb som beskrevet ovenfor og illustreret ved forslaget til algoritme for kontrol og behandling af dekompenseret BCS (Fig. 1 ).



Reprints: Henning Grønbæk, medicinsk afdeling V, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: henning.gronbaek@dadlnet.dk

Antaget den 1. marts 2002.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, medicinsk afdeling V og radiologisk afdeling R.

Referencer

  1. Benhamou JP, Valla D. Disorders of the hepatic veins and venules. I: Okuda K, Benhamou JP, eds. Portal hypertension. Tokyo: Springer-Verlag, 1991: 381-92.
  2. Hadengue A, Poliquin M, Vilgrain V, Belghiti J, Degott C, Erlinger S et al. The changing scene of hepatic vein thrombosis: recognition of asymptomatic cases. Gastroenterology 1994; 106: 1042-107.
  3. Mahmoud AE, Mendoza A, Meshikhes AN, Olliff S, West R, Neuberger J et al. Clinical spectrum, investigations and treatment of Budd-Chiari syndrome. QJM 1996; 89: 37-43.
  4. Zeitoun G, Escolano S, Hadengue A, Azar N, El Younsi M, Mallet A et al. Outcome of Budd-Chiari syndrome: a multivariate analysis of factors related to survival including surgical portosystemic shunting. Hepatology 1999; 30: 84-9.
  5. Noone TC, Semelka RC, Siegelman ES, Balci NC, Hussain SM, Kim PN et al. Budd-Chiari syndrome: spectrum of appearances of acute, subacute, and chronic disease with magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2000; 11: 44-50.
  6. Kane R, Eustace S. Diagnosis of Budd-Chiari syndrome: comparison between sonography and MR angiography. Radiology 1995; 195: 117-21.
  7. Olzinsky AT, Sanyal AJ. Treating Budd-Chiarri Syndrome. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 155-61.
  8. Ahn SS, Yellin A, Sheng FC, Colonna JO, Goldstein LI, Busuttil RW. Selective surgical therapy of the Budd-Chiari syndrome provides superior survivor rates than conservative medical management. J Vasc Surg 1987; 5: 28-37.
  9. Sholar PW, Bell WR. Thrombolytic therapy for inferior vena cava thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Ann Intern Med 1985; 103: 539-41.
  10. Ishiguchi T, Fukatsu H, Itoh S, Shimamoto K, Sakuma S. Budd-Chiari syndrome with long segmental inferior vena cava obstruction: treatment with thrombolysis, angioplasty, and intravascular stents. J Vasc Interv Radiol 1992; 3: 421-5.
  11. Slakey DP, Klein AS, Venbrux AC, Cameron JL. Budd-Chiari syndrome: current management options. Ann Surg 2001; 233: 522-57.
  12. Bilbao JI, Pueyo JC, Longo JM, Arias M, Herrero JI, Benito A et al. Interventional therapeutic techniques in Budd-Chiari syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 112-9.
  13. Griffith JF, Mahmoud AE, Cooper S, Elias E, West RJ, Olliff SP. Radiological intervention in Budd-Chiari syndrome: techniques and outcome in 18 patients. Clin Radiol 1996; 51: 775-84.
  14. Ryu RK, Durham JD, Krysl J, Shrestha R, Everson GT, Stephens J et al. Role of TIPS as a bridge to hepatic transplantation in Budd-Chiari syndrome. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 799-805.
  15. Ganger DR, Klapman JB, McDonald V, Matalon TA, Kaur S, Rosenblate H et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis: review of indications and problems. Am J Gastroenterol 1999; 94: 603-8.
  16. Blum U, Rössle M, Haag K, Ochs A, Blum HE, Hauenstein KH et al. Budd-Chiari syndrome: technical, hemodynamic, and clinical results of treatment with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Radiology 1995; 197: 805-11.
  17. Watanabe H, Shinzawa H, Saito T, Ishibashi M, Shirahata N, Miyano S et al. Successful emergency treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt for life-threatening Budd-Chiari syndrome with portal thrombotic obstruction. Hepatogastroenterology 2000; 47: 839-41.
  18. Grønbæk H, Nielsen DT, Vilstrup H, Astrup LB. Budd-Chiaris Syndrom illustreret ved fire sygehistorier. Ugeskr Læger 2002; 164: 3360-3.
  19. Orloff MJ, Orloff MS, Daily PO. Long-term results of treatment of Budd-Chiari syndrome with portal decompression [published erratum appears in Arch Surg 1992; 127: 1428]. Arch Surg 1992; 127: 1182-8.
  20. Grace ND. The side-to-side portacaval shunt revisited. N Engl J Med 1994; 330: 208-9.
  21. Hemming AW, Langer B, Greig P, Taylor BR, Adams R, Heathcote EJ. Treatment of Budd-Chiari syndrome with portosystemic shunt or liver transplantation. Am J Surg 1996; 171: 176-81.
  22. Ringe B, Lang H, Oldhafer KJ, Gebel M, Flemming P, Georgii A et al.Which is the best surgery for Budd-Chiari syndrome: venous decompression or liver transplantation? A single-center experience with 50 patients. Hepatology 1995; 21: 1337-44.
  23. Orloff MJ, Daily PO, Girard B. Treatment of Budd-Chiari syndrome due to inferior vena cava occlusion by combined portal and vena caval decompression. Am J Surg 1992; 163: 137-43.
  24. Luca A, D'Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology 1999; 212: 411-21.
  25. Rössle M, Siegerstetter V, Huber M, Ochs A. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver 1998; 18: 73-89.
  26. Knoop M, Lemmens HP, Langrehr JM, Bechstein WO, Blumhardt G, Schattenfroh N et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome. Transplant Proc 1994; 26: 3577-8.