Budd-Chiaris syndrom

Denne artikel redegør kort for symptomer på og diagnostik af Budd-Chiaris syndrom (BCS) og viser en gennemgang af de behandlingsmuligheder, der foreligger i dag for behandling af vaskulære lidelser i leveren med fokus på anvendelsen af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

BCS ses som følge af obstruktion af leverens venøse afløb og kan være lokaliseret til de intrahepatiske vener (veno-occlusive disease), vv. hepaticae eller v. cava inferior (1). Patienterne har et meget varieret symptombillede fra en præshockeret tilstand med akutte abdomensmerter til blot vedvarende ubehag under højre kurvatur. Det øgede blodvolumen i leveren giver øm hepatomegali og den sinusoidale portale hypertension fører til oftest akut udvikling af ascites. Den langsomme perfusion af leveren fører til hypoksæmi med levercellenekrose og stigende ALAT, faldende PP (koagulationsfaktor II, VII, X) og forhøjet bilirubin.

Prognosen for BCS er ligeledes meget forskellig. Akut opstået BCS kan progrediere til fulminant leversvigt i løbet af dage, mens subakut/kronisk BCS gradvist udvikler komplikationer til portal hypertension. Hos op til 25% af patienterne kan aflukningen af levervenerne dog være asymptomatisk (2) ligesom spontan bedring er beskrevet (3). I en stor opgørelse af medicinsk og kirurgisk behandling af BCS er der samlet beskrevet henholdsvis 77% og 57% et- og tiårsoverlevelse (4). De prognostisk vigtigste variable fandtes at være alder, behandlingsrefraktær ascites, Pugh-score og serumkreatinin (4).

Diagnostik af BCS

Diagnosen BCS stilles nemmest ved ultralyd med Doppler-undersøgelse. Der ses ikke flow i levervenerne, og eventuelt ses flowet i v. portae at løbe hepatofugalt, dvs. væk fra leveren. CT med kontrast kan bekræfte fundene og give yderligere information om leverens perfusion (1). MR-scanning er en lige så effektiv undersøgelse af flow i vv. hepaticae (5) og kan anvendes i tilfælde af inkonklusiv UL-scanning, eller hvis UL-scanning ikke er teknisk mulig (6). Angiografi ved levervenekateterisation kan give supplerende information med måling af trykgradienter og er især velegnet til påvisning af lokaliserede stenoser (web). Leverbiopsi viser centrilobulær nekrose, sinusoidedilatation og hæmoragier med omgivende levercellenekrose.

Årsagen til BCS er oftest et sammenfald af flere disponerende faktorer, der omfatter tilstande med defekt i koagulationskaskaden (Faktor V Leiden-mutation, protein C- eller protein S-mangel, AT-III-mangel), øget trombosetendens (polycytæmi vera, essentiel trombocytose og andre myeloproliferative sygdomme). En lokal mekanisk obstruktion som årsag til BCS kan ses ved kongenit membranøs obstruktion, web (hyppigt i Østen), postoperativt efter leverresektion eller levertransplantation, posttraumatisk, ved hepatocellulært karcinom samt ved cancer i nyrer og binyrer. Derudover vides det, at andre faktorer, der medfører hyperkoagulabilitet, kan være involveret i udvikling af BCS, såsom rygning, indtagelse af orale antikonceptiva, post partum samt maligne tilstande (7).

Behandling af BCS

Behandlingen tager primært sigte på at reetablere flowet igennem leveren. Da 60-90% af patienter med BSC har en påviselig koagulationsdefekt eller trombosetendens (2, 4), påbegyndes der behandling med (lavmolekylært) heparin, indtil sygdommen og ætiologien er udredt. Det anses som standardbehandling, men nogen sikker effekt på overlevelsen er ikke vist (8). Lokal og systemisk fibrinolyse har været forsøgt i enkelte tilfælde i det tidlige forløb (9, 10). En opgørelse af et stærkt selekteret materiale med fem patienter med BCS viser overlevelse hos alle efter otte års opfølgning efter initial systemisk trombolyse og under efterfølgende vedvarende AK-behandling (11). Man har ikke entydigt valideret denne behandlingsform, der fortsat anses for eksperimentel. Derudover kan BCS-patienter behandles symptomatisk med gentagne paracenteser samt vanddrivende medicin primært i form af aldosteronantagonister og evt. loopdiuretika.

Rekanalisering og anlæggelse af en intravaskulær stent tilsigter at skabe afløb fra leveren, hvis der er tale om en lokaliseret stenose (fx en kongenit web ), og der i øvrigt er åbne intrahepatiske levervener (12). Ved udbredt trombosering af levervenerne er dette ikke muligt, og i stedet er TIPS-behandling en mulighed (13). TIPS-anlæggelse ved BCS udføres teknisk anderledes end vanligt, hvor man anlægger stenten mellem en (sædvanligvis højre) levervene og det intrahepatiske portåresystem. Hos BCS-patienter foretages i stedet transhepatisk punktur via v. cava inf. ind i lobus caudatus til en gren af v. porta, hvorfor stenten går fra venstre gren af v. porta gennem lobus caudatus og direkte til v. cava. inf. Denne proces kaldes også transkaval TIPS.

TIPS-behandling er beskrevet i en række kasuistiske meddelelser samt i enkelte små serier af BCS-patienter (14-16). Hos patienter, der har udviklet akut leversvigt, har teknisk vellykket TIPS-behandling ikke ført til overlevelse (16). Der foreligger dog beskrivelse af overlevelse efter TIPS-anlæggelse hos en patient med akut livstruende BCS (17). Indtil videre er levertransplantation det eneste behandlingstilbud, når der er akut leversvigt.

I en serie på otte BCS-patienter med et mere kronisk forløb var der en lovende langtidseffekt (op til næsten to år) af TIPS-behandling med aftagende ascites, stigende PP og albumin samt fald i bilirubin (14). Der er også rapporteret om klinisk bedring i serier på henholdsvis 12 (16) og fire BCS-patienter (15). Vi har fundet bedring i leverfunktion målt ved galaktoseeliminationskapaciteten efter TIPS-behandling af BCS med 90 dages observationstid (18). TIPS-anlæggelsen kan fungere som bro til levertransplantation, hvilket er beskrevet i to af de ovennævnte serier.

TIPS-behandling er formentlig afløseren for kirurgisk anlæggelse af »side-to-side« portokaval eller mesokaval shunt (19, 20). Mesoatrial shunt kan anvendes hos patienter med suprahepatisk okklusion af v. cava inf. Der opnås en femårs-overlevelse på 60-80% (19, 21-23) med en relativt stor peroperativ mortalitet på 15% (11). Kirurgisk shuntanlæggelse er antagelig mere effektiv end AK-behandling og symptomatisk farmakologisk behandling alene (8). TIPS-behandling er ikke valideret ved langtidsstudier, og statistisk sammenligning med effekten af de kirurgiske shunts er ikke mulig bl.a. på grund af det begrænsede antal patienter med BCS. Med baggrund i det mindre invasive indgreb (sammenlignet med åben kirurgi) og muligheden for i mange tilfælde at reetablere normal sinusoidal perfusion har TIPS-behandlingen nok i det væsentlige erstattet kirurgisk shuntbehandling.

TIPS-behandling har en succesrate på 95-100% med hensyn til stentanlæggelse ved levercirrose, og i erfarne hænder er den procedurerelaterede mortalitet ca. 1% (24). En række procedurerelaterede komplikationer til TIPS-behandlingen er beskrevet i form af fejlpunktur (0-4%), perforation af leverkapslen med klinisk hæmoperitoneum (0,5-6%), klinisk hæmolyse (1-10%) og sepsis (2-10%) som de hyppigste (25). TIPS-stenose ses ho s 30-50% af patienterne inden for de første 12 måneder, senere aftager hyppigheden betydeligt. Ved stenose af stenten kan denne ofte ophæves ved ballondilatation, alternativt kan der anlægges en ny stent parallelt med den okkluderede. Det er herved muligt ved kontrol og intervention, når det er nødvendigt, at opnå over 90% stentfunktion (stent patency) (25). Okklusion af kirurgiske shunter ses hos op til 30% af patienterne og kræver oftest intervention i form af reoperation eller radiologisk intervention (11).

Levertransplantation er den endelige behandling af akut og kronisk leversvigt ved BCS. I de foreliggende små serier er der vist god langtidsoverlevelse som ved andre indikationer, dvs. en etårsoverlevelse på ca. 85% med den største mortalitet perioperativt (22, 26). Som angivet ovenfor er levertransplantation også en mulighed efter initial anlæggelse af TIPS.

Behandlingen af BCS er individuel, og resultatet afhænger af, om der er en ætiologi, som kan behandles eller elimineres. Hovedprincippet i behandlingen er AK-behandling og aflastning af leverstasen. TIPS-anlæggelse er en nyere og væsentlig behandlingsmulighed, som er betydeligt mindre invasiv end kirurgiske shunter. TIPS-anlæggelse kan være en tilstrækkelig behandling hos patienter, hvor ætiologien er kortlagt og behandlet. Ellers kan TIPS-behandling være en midlertidig løsning, der forhindrer udvikling af leversvigt eller livstruende esophagusvariceblødning før levertransplantation. BCS er fortsat så sjælden en tilstand, at der ikke kan udføres randomiserede studier af de forskellige behandlinger. Der er derfor ingen standardbehandling, men i litteraturen og ved faglige møder er der en høj grad af konsensus om et pragmatisk individuelt behandlingsforløb som beskrevet ovenfor og illustreret ved forslaget til algoritme for kontrol og behandling af dekompenseret BCS (Fig. 1 ).

Reprints: Henning Grønbæk, medicinsk afdeling V, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: henning.gronbaek@dadlnet.dk

Antaget den 1. marts 2002.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, medicinsk afdeling V og radiologisk afdeling R.