Calciumscore og kardiovaskulær risikovurdering hos patienter med skizofreni

Skizofreni er en psykisk lidelse, der er karakteriseret ved forstyrrelser af tanker, følelser og adfærd. Der ses ofte hallucinationer og vrangforestillinger samt initiativløshed, affektaffladning, social tilbagetrækning og kognitiv dysfunktion. Incidensen af skizofreni i 2006 var i Danmark ca. 1.300 med en prævalens på ca. 0,5% svarende til 29.000 personer [1, 2]. Patienter med skizofreni har en højere mortalitetsrate og kortere gennemsnitslevetid end baggrundsbefolkningen. Danske data [3] viser en gennemsnitlig restlevetid fra tidspunktet, hvor skizofrenidiagnosen er stillet, der er ni år kortere for kvinder og 12 år kortere for mænd end for den alderssvarende baggrundsbefolkning samt en to en halv gange højere mortalitetsrate hos patienter med skizofreni. På trods af relativt øget dødelighed betinget af selvmord, dør størstedelen af patienterne med skizofreni af somatiske sygdomme, såsom kardiovaskulære sygdomme, lungesygdomme og infektionssygdomme, ligesom de udvikler tilstandene tidligere end personer uden kendt psykisk sygdom [3].Der er en højere forekomst af kardiovaskulær sygdom, herunder koronararteriesygdom og kardiovaskulær død i denne population end hos psykisk raske [4]. Metoder til bedre vurdering af risiko for kardiovaskulær sygdom hos patienter med skizofreni er savnet. Calciumscore (CACS) bestemt ved CT af koronararterierne kan anvendes i kardiovaskulær risikovurdering som et supplement til traditionelle risikofaktorer [5]. Formålet med denne artikel er at give et overblik over den nuværende viden om kardiovaskulær risikovurdering hos patienter med skizofreni og CACS’ potentielle rolle.

KARDIOVASKULÆRE RISIKOFAKTORER VED SKIZOFRENI

Patienter med skizofreni har øget forekomst af central fedme, hypertension, hypertriglyceridæmi, hyperglykæmi og lavt niveau af højdensitetslipoprotein, samlet defineret som metabolisk syndrom [6]. Medvirkende årsager er bivirkninger af antipsykotika i form af insulinresistens og vægtøgning [6] samt øget forekomst af rygning og fysisk inaktivitet [7] og manglende motivation for at deltage i livsstilsinterventioner [8] (Figur 1). På trods af den ugunstige kardiovaskulære risikoprofil har et dansk registerstudie vist, at patienter med skizofreni uden forudgående erkendt kardiovaskulær sygdom modtager mindre farmakologisk behandling af kardiovaskulære risikofaktorer end psykisk raske [9]. Ydermere ses der hos patienter med skizofreni hyppigere ekg-forandringer, der tyder på tidligere akut myokardieinfarkt (AMI) uden en registreret AMI-diagnose [10].

BEHANDLING AF KORONARARTERIESYGDOM

I Europa er antallet af døde som følge af koronararteriesygdom faldet i de seneste 40 år pga. bedre muligheder for forebyggelse og behandling [11], men patienter med skizofreni har ikke draget samme nytte heraf. Et dansk registerstudie [12] har vist, at patienter med skizofreni relativt set fik færre revaskulariserende behandlinger efter akut koronart syndrom end personer uden kendt psykisk sygdom, hvorimod man i nyere data ikke genfinder en sådan forskel i Danmark [13], selvom det fortsat forholder sig sådan i andre lande [14]. Hos patienter med skizofreni ses der mindre anvendelse af forebyggende farmakologisk behandling efter AMI i form af trombocythæmmende og lipidsænkende lægemidler, betablokkere, calciumantagonister og lægemidler med virkning på renin-angiotensin-systemet end hos patienter i baggrundsbefolkningen [9]. Dette er på trods af data, der viser en association mellem øget behandlingsintensitet og forbedret overlevelse efter AMI for både patienter i baggrundsbefolkningen og patienter med skizofreni [15]. En metaanalyse [16] har vist, at disse medikamenter i mindre grad ordineres til patienter med skizofreni uafhængigt af indikation, hvilket tyder på mindre forebyggende behandling af risikofaktorer. Det er også påvist, at patienter med skizofreni indløser færre recepter på medikamenterne end patienter i baggrundsbefolkningen [9].

KARDIOVASKULÆR RISIKOVURDERING

Kardiovaskulære risikofaktorer anvendes i en række scoresystemer til estimering af risikoen for kardiovaskulær sygdom og kardiovaskulær død. Den absolutte tiårsrisiko for kardiovaskulær død inddeles ifølge den europæiske HeartScore i lav (< 1%), moderat (1-5%), høj (5-10%) og meget høj (≥ 10%). I Danmark anvendes en version heraf (SCORE), der er kalibreret efter danske mortalitetsrater [5]. Med andre scoresystemer, f.eks. Framingham risikoscore (FRS), estimerer man tiårsrisiko for en række kardiovaskulære sygdomme (Tabel 1), hvor man inddeler i grupper med lav (< 6%), moderat (6-20%) eller høj (> 20%) risiko [17]. Grænserne for kategorierne varierer blandt scoresystemerne afhængigt af, hvilke sygdomme der er inkluderet samt geografiske forskelle. Faktorer, der indgår i risikovurderingen, fremgår af Tabel 1. Bestemmelse af CACS kan anvendes som supplement hertil hos patienter med moderat risiko i en samlet vurdering og fastlæggelse af behandlingsstrategi, men i Europa er der ikke guidelines for behandling baseret på CACS [5].

CALCIUMSCORE OG RISIKOVURDERING

Indholdet af kalk i koronararterierne kan bestemmes ved CACS vha. CT uden kontrast (Figur 2). CACS er associeret med mortalitet [18] og risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser [19] uafhængigt af risikofaktorer. Dette er også påvist hos asymptomatiske personer i et studie med 15 års followup [18] såvel som ved kortere followup [20]. Den samlede koronare kalkmængde, som er relateret til risikoen for fremtidige kardiovaskulære events kan på baggrund af CACS inddeles i meget lav (CACS = 0), lav (CACS = 1-10), moderat (CACS = 11-100), høj (CACS = 101-400) og meget høj (CACS > 400). Foruden en absolut score findes der percentiler for CACS, hvor man tager højde for køn, alder og etnicitet [21].

Et amerikansk studie [22] medasymptomatiske personer har vist,at CACS som supplement til traditionelle risikofaktorer forbedrer risikovurderingen sammenlignet med anvendelse af risikofaktorer alene. Tilføjelse af CACS resulterede i, at 40% af forsøgspersonerne blev placeret i en anden risikokategori end ved klassificering baseret udelukkende på risikofaktorer. Dette bestod i både nedklassificering og opklassificering af tiårsrisikoen for kardiovaskulært event.

Et dansk obduktionsstudie [23] har vist en høj grad af korrelation mellem CACS foretaget med post-mortem-CT og mængden af kalk i koronararterierne bestemt makroskopisk og mikroskopisk ved obduktion. Dog fandtes der i nogle tilfælde histologisk detekterbare forkalkninger hos personer med en CACS på 0. Dette er i overensstemmelse med, at man ved CT med CACS detekterer stabiliserede plaques, men ikke bløde minimalt kalcificerede eller ikkekalcificerede risikoplaques, der oftere er associeret med ustabil sygdom [24], og som kan detekteres på CT af koronararterierne med kontrast. Dermed kan en CACS på 0 ikke udelukke koronararteriesygdom.

KARDIOVASKULÆR RISIKOVURDERING VED SKIZOFRENI

Sundhedsstyrelsen anbefaler monitorering for udvikling af kardiovaskulære risikofaktorer under behandling med antipsykotika [25]. Tidligere har man antaget, at anvendelse af traditionelle scoresystemer var tilstrækkelig hos patienter med skizofreni. Det ser dog ud til, at man med disse systemer undervurderer risikoen for kardiovaskulær sygdom og død hos denne patientgruppe. Et engelsk studie [26] har vist, at alder, højde, vægt, blodtryk, diabetes, rygning, BMI, lipidprofil, psykiatrisk diagnose, recepter på antidepressiva og antipsykotika samt alkoholoverforbrug var associeret til tiårsrisikoen for AMI, angina pectoris, cerebral katastrofe og invasiv koronar intervention hos patienter, der havde skizofreni, bipolar lidelse eller anden ikkeorganisk psykose og var i alderen 30-90 år. Disse risikofaktorer blev inkludereret i to nye risikomodeller til prædiktion af tiårsrisiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom [26]. Den ene model, PRIMROSE lipidmodel, blev udviklet til tilfælde, hvor der er kendskab til lipidprofilen, mens PRIMROSE BMI-modellen blev udviklet til tilfælde, hvor der ikke er kendskab til lipidprofil. Studiet viste, at disse modeller var overlegne sammenlignet med et af de traditionelle scoresystemer (FRS), hvor man ikke inkluderer alkoholoverforbrug, brug af psykiatrisk medicin eller psykiatrisk diagnose (Tabel 1). I et andet observationsstudie [27] sammenlignede man fire forskellige scoresystemer for risikovurdering af patienter med skizofreni, herunder FRS og PRIMROSE. Studiet viste ringe overensstemmelse mellem disse, hvilket tyder på svagheder i de nuværende scoresystemer til kardiovaskulær risikovurdering hos patienter med skizofreni. Metoder til bedre risikovurdering hos disse patienter kan potentielt optimere diagnostik og behandling af kardiovaskulære risikofaktorer, men kræver en øget somatisk behandlingsindsats, eventuelt opnået via et øget tværfagligt samarbejde mellem relevante specialer. For at kunne optimere retningslinjer for, hvornår forebyggende farmakologisk behandling bør iværksættes hos denne patientgruppe, og hvorvidt faktorer i PRIMROSE bør indgå heri, er der behov for flere prospektive studier af kardiovaskulær sygdom hos patienter med skizofreni.

CALCIUMSCORE OG SKIZOFRENI

Det er ikke tidligere undersøgt, om bestemmelse af CACS kan anvendes til bedre vurdering af risiko for koronararteriesygdom hos patienter med skizofreni. I et dansk registerstudie [28] registrerede man CACS i den danske befolkning og sammenlignede resultaterne hos patienter med skizofreni eller bipolar lidelse med den resterende population. Studiet viste ingen forskel i CACS mellem patienter med en af disse to psykiatriske diagnoser og den resterende population. Mortalitetsraten hos populationen med skizofreni eller bipolar lidelse var højere uafhængigt af CACS, og der var en høj forekomst af nonkardiovaskulære dødsårsager. En begrænsning ved undersøgelsen var dog, at skanningerne blev foretaget på klinisk indikation og ikke som screening. Dertil kommer, at patienterne udelukkende blev inddelt i CACS < 100 og CACS > 100, hvorved forekomsten af CACS ikke blev undersøgt over for en CACS på 0. I et andet studie [29] har man undersøgt CACS hos patienter med unipolar depression, som i lighed med skizofreni og bipolar lidelse er associeret med øget risiko for kardiovaskulær sygdom. I modsætning til i det danske studie, fandt man her en sammenhæng mellem depression og CACS hos mænd, ligesom man i et andet studie [30] fandt en sammenhæng mellem progression af CACS og depression hos kvinder. Forskellen mellem fundene i disse studier kan muligvis forklares ved det danske studies relativt lille population, samt at man i studierne af depression og CACS foretog CT uden klinisk indikation.

For at afklare CACS’ potentielle rolle til at guide forebyggende farmakologisk behandling hos patienter med skizofreni, er der behov for yderligere studier med patienter, som ikke undersøges på klinisk indikation. For at kunne detektere bløde risikoplaques er det også relevant at overveje mere udbredt anvendelse af CT af koronararterierne med kontrast hos patienter med skizofreni og atypiske symptomer, idet undersøgelsen kan udføres med lav risiko, lav stråledosis og lavt kontrastforbrug.

KONKLUSION

Den primære dødsårsag hos patienter med skizofreni er kardiovaskulær sygdom, herunder koronararteriesygdom. Med traditionelle scoresystemer undervurderes risikoen for udvikling af kardiovaskulær sygdom hos denne patientgruppe, som bør betragtes som værende i risiko herfor på trods af lav risikoscore. Dette indikerer, at man i risikovurderingen hos patienter med skizofreni bør inkludere flere faktorer end dem, der for nuværende anvendes hos baggrundsbefolkningen. CACS er associeret til alvorlige kardiovaskulære hændelser og mortalitet hos baggrundsbefolkningen, og der er behov for yderligere prospektive studier af CACS hos patienter med skizofreni med henblik på forbedret kardiovaskulær risikovurdering og behandling af koronararteriesygdom.

KORRESPONDANCE: Svend Eggert Jensen. E-mail: svend.eggert.jensen@rn.dk
ANTAGET: 17. juni 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 27. juli 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk