Cancer demaskeret eller fremprovokeret hos patienter i immunsuppressiv behandling

Immunosuppressivas rolle i cancerudvikling er
omdiskuteret. Undersøgelser peger på begrænset korttidsrisiko for visse immunosuppressiva, men der mangler stadig data for flere immunosuppressivas rolle i cancerudvikling samt cancerrisici på lang
sigt [1].

Huden kan være markør for intern sygdom, herunder cancer. Nedenstående sygehistorier illustrerer kort overvejelser om, hvorvidt immunsupprimerende behandling kan demaskere eller fremprovokere en underliggende kræftsygdom. Da immunosuppressiva anvendes i stigende omfang inden for mange specialer, er det vigtigt med fokus på risici herved, hvilket understreger vigtigheden af et grundigt forundersøgelsesprogram og overvejelser om malignitetsudredning i forbindelse med påbegyndelse af immunsupprimerende behandling.

SYGEHISTORIER

I. En 65-årig mand med colitis ulcerosa blev henvist til dermatologisk vurdering pga. perianale sår. De kliniske symptomer og histologien var forenelige med pyoderma gangraenosum. Ud over lokal sårpleje fik han systemisk terapi i form af prednisolon og ciclosporin med tilfredsstillende resultater ved for- og kontrolprøver. Sårsmerterne aftog, og sårene ophelede langsomt, men der opstod symptomer som feber og almen utilpashed, og tre måneder efter fik han konstateret højmalignt B-cellelymfom.

II. En 49-årig kvinde med leukocytoklastisk vaskulitis fik pludselig svær aktivitet i sin vaskulitis (Figur 1). Den blev forsøgt behandlet med prednisolon, azathioprin, ciclosporin og til sidst infliximab. Alle forprøver i form af blodprøver og røntgen af thorax viste normale forhold. Patienten havde dog ca. 40 pakkeår bag sig. Et år efter, da hun kom til sin syvende infliximabinfusion, fandt man en forstørret lymfeknude i højre aksil. Hun fik kort efter konstateret metastaserende lungekræft, hvorefter ciclosporin og infliximab blev seponeret. Hun afgik ved døden to et halvt år efter, at hendes vaskulitis var blusset op.

DISKUSSION

Sygehistorie I: Inflammatorisk tarmsygdom og malignitet, hyppigst hæmatologiske kræftsygdomme, er velkendte årsager til pyoderma gangraenosum, der dog også kan forekomme idiopatisk [2]. Man vurderede, at patientens colitis ulcerosa var relateret til pyodermaen. Han fik immunsupprimerende behandling med god effekt på hudlidelsen, men fik få måneder efter symptomer fra sin maligne sygdom. Risikoen for lymfom, der er associeret til inflammatorisk tarmsygdom og immunosuppressiva er tidligere beskrevet [3, 4]. Det er svært at bevise en association mellem denne patients lymfom og den immunsupprimerende behandling, da lymfom i sig selv er associeret til pyoderma gangraenosum [2] og til inflammatorisk tarmsygdom [4]. Men man må overveje, hvorvidt den immunsupprimerende behandling fremprovokerede eller demaskerede patientens lymfom.

Sygehistorie II: Vaskulitis er i få tilfælde beskrevet at være associeret til cancer. Oftest er der tale om hæmatologiske kræftsygdomme, men der kan også forekomme solide tumorer, hvor lungekræft er set som den næsthyppigste sammen med gastrointestinale cancere. De hyppigste synes at være urinvejscancere. Desuden har vaskulitis været foreslået at være et paraneoplastisk fænomen og kasuistiske meddelelser underbygger dette [5]. Patienten havde hverken kliniske eller parakliniske tegn til lungekræft, da hendes vaskulitis blussede op, men hun fik hurtigt symptomer på lungekræft, efter at den immunsupprimerende behandling var påbegyndt. Hvorvidt den immunsupprimerende behandling fremprovokerede eller demaskerede canceren, kan være hverken be-
eller afkræftes, men muligheden må overvejes.

Ovenstående sygehistorier beskriver hudmanifestationer, hvor der er behov for immunsupprimerende behandling, hvorefter en cancersygdom hurtigt blev konstateret. Disse to sygehistorier alene beviser ikke nogen sammenhæng mellem den pågældende hudsygdom og cancer eller den immunsupprimerende behandling og cancer. Imidlertid er sygehistorierne eksempler på, at hudmanifestationer som
vaskulitis og pyoderma gangraenosum kan være associeret med cancer, samt at immunosuppressivas rolle i cancerudvikling stadig ikke er klarlagt og eventuelt kan fremprovokere eller demaskere en cancer.

Kendskab til ovenstående associationer er vigtig, og man må informere og behandle patienter med immunosuppressiva med stor omtanke. Vigtigheden af et godt forundersøgelsesprogram og grundig opfølgning med fokus på cancerudvikling ved nye symptomer hos patienter, der er i immunsupprimerende
terapi, må understreges. Desuden skal man ved forekomst af pyoderma gangraenosum eller uforklaret vaskulitis være opmærksom på, at disse tilstande kan være markører for malign sygdom.

Korrespondance: Trine Bertelsen, Dermatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, P.P. Ørumsgade 11, 8000 Aarhus C. E-mail: bertelsen.trine@gmail.com

Antaget: 28. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. december 2013

Interessekonflikter: