Cancer recti

Der registreres her i landet ca. 1.200 nye tilfælde af cancer recti per år. Sygdommen ses hyppigere hos mænd end hos kvinder. Forholdet er ca. 1,3:1. Incidensen har i en del år været let faldende og er i øjeblikket ca. 20 per 100.000 per år som gennemsnit for de to køn. Cirka halvdelen af patienterne er mere end 70 år på diagnosetidspunktet.

Risikofaktorerne ved cancer recti er til dels de samme som ved cancer coli (1). Incidensen er derfor afhængig af livsstilen i bred forstand, herunder kosten, men man kan ikke på grundlag af den foreliggende litteratur fremkomme med sikre anbefalinger fx vedrørende fedtindtagelsen.

På nogle punkter synes cancer recti at være en anden sygdom end cancer coli (2). Den globale incidens af cancer recti varierer mindre end incidensen af cancer coli, til trods for at rectum defineres forskelligt lige fra 15 cm til den del af tarmen, der ligger neden for promontoriet. Ved hereditær non-polypøs kolorektal cancer (HNPCC) er der større overvægt af højresidige cancere end ved sporadiske cancere. Cancer recti er hyppigere hos mænd i det industrialiserede samfund, men det modsatte er beskrevet i fattige samfund. Fysisk aktivitet synes ikke at beskytte mod cancer recti i modsætning til cancer coli.

Næsten alle karcinomer i rectum synes at forudgås af adenomer, som det er tilfældet ved cancer coli (3).

• Rektaleksploration og fleksibel sigmoideoskopi er centrale i diagnostik af cancer recti

• Stadieinddeling er vigtig for valg af behandling

Diagnostik

Blødning fra endetarmen, fornemmelse af ikke at komme helt af med afføringen og tenesmi rectales bør føre til digital eksploration og fleksibel sigmoideoskopi og måske også anoskopi, da der er risiko for at overse en lav cancer recti, medmindre man looper sigmoideoskopet. Hertil kommer gynækologisk undersøgelse, da indvækst i vagina eller primær genitalcancer kan give anledning til de samme symptomer. Blødning forekommer hos 20-25% af befolkningen over 45 år, men mindre end halvdelen går til læge i den anledning (4). I øvrigt følges samme principper for udredning som ved cancer coli (2), og stadieinddeling af en påvist cancer recti følger de retningslinier, som er angivet af DCCG (Danish Colorectal Cancer Group) (5).

Screening af personer mellem 50 og 75 år uden symptomer med afføringsprøver for blod, efterfulgt af kolonoskopi ved påvist blod, er vist at kunne nedsætte dødeligheden af kolorektal cancer med 15-30% (1), og de danske resultater tyder på, at effekten af screening er mindre for rectum og sigmoideum end resten af colon (6). Det er derfor sandsynligt, at et optimalt screeningsprogram foruden afføringsprøver for blod hvert til hvert andet år bør omfatte en fleksibel 60 cm sigmoideoskopi med 5-10 års mellemrum. Denne mulighed vil dog i høj grad være afhængig af befolkningens accept af sigmoideoskopi og en negativ indflydelse af en invitation til sigmoideoskopi på antallet af personer, som vil deltage i screening med afføringsprøver for blod (7).

Ved klinisk og endoskopisk mistanke om cancer recti tages altid biopsi, men en patologisk-anatomisk beskrivelse, som resulterer i svaret adenom bør underkendes i forhold til klinikerens cancerdiagnose, som er afgørende for den behandling, der tilbydes. I de tilfælde, hvor klinikeren er i tvivl, bør der tages multiple biopsier, eller tumor fjernes helt ved et lokalt indgreb, før der tages stilling til mere ekstensiv kirurgi.

Ved klinisk tidlig cancer recti (<3 cm i diameter, mobil, højt til moderat differentieret, ikke palpabel uden for rectum) bør en optimal stadieinddeling omfatte transrektal UL-undersøgelse (8) og sandsynligvis MR-scanning med henblik på selektion af patienter til lokale kirurgiske eller endoskopiske indgreb.

Behandling

Den kirurgiske behandling af cancer recti er ændret radikalt i det sidste årti med indførelse af elektrodissektion i anatomiske clivages i det lille bækken (TME=total mesorektal excision), og det er i højere grad blevet muligt at udvælge den mindre gruppe, som kan få foretaget mindre indgreb med kurativt sigte takket være udviklingen af den rektale UL-undersøgelse, som er et nødvendigt supplement til de kliniske og histopatologiske kriterier for lokal kirurgi; en særlig teknik (TEM=transanal endoskopisk mikrokirurgi) gør det nu også muligt at udføre den lokale kirurgi i øverste del af rectum, men desværre er det kun et lille antal cancere, som opfylder betingelserne for denne meget lidt traumatiserende kirurgi, og metoden anvendes da også kun få steder i landet.

• Risiko for lokalt recidiv er mindst efter præoperativ strålebehandling+TME

• Ved fikseret cancer recti bør gives præoperativ stråleterapi

• Screening vil øge chancerne for flere tidlige cancere, som kirurgisk kan behandles kurativt med mindre indgreb

Den mere radikale kirurgi (TME) har medført, at risikoen for lokalt recidiv er mere end halveret (fra 25% til 10%). Antallet af patienter, som behøver en varig kolostomi, er reduceret i løbet af de sidste ti år, mens en midlertidig aflastende ileostomi er blevet hyppigere, da der udføres flere lave resektioner af rectum. I denne anledning udføres nu også reservoiroperation med konstruktion af en neorectum, som medfører færre inkontinensproblemer.

Strålebehandling kan gives postoperativt med henblik på at nedsætte recidivfrekvensen. Denne behandling er vurderet i adskillige randomiserede undersøgelser (9), der samlet har vist, at man reducerer risikoen for lokalt recidiv, men man forbedrer ikke langtidsoverlevelsen. Den reducerede risiko for lokalt recidiv skal afvejes mod en ikke ubetydelig risiko for alvorlige langtidskomplikationer til strålebehandlingen. Randomiserede undersøgelser fra USA har vist, at man med en kombination af kemoterapi og postoperativ strålebehandling kan forbedre overlevelsen sammenlignet med kirurgi alene eller kirurgi kombineret med strålebehandling (10). I en mindre, norsk, randomiseret undersøgelse (11) fandt man ligeledes, at postoperativ strålebehandling kombineret med kemoterapi (5-fluorouracil) gav en signifikant forbedring af overlevelsen. I USA betragtes kombinationen af postoperativ strålebehandling og kemoterapi som standard, men dette er ikke generelt accepteret i Europa.

Præoperativ strålebehandling med henblik på at mindske tumorstørrelse og eliminere glandelmetastaser er belyst i otte randomiserede undersøgelser. I de fleste undersøgelser er strålebehandlingen givet efter et konventionelt mønster strækkende sig over ca. fire uger. Disse undersøgelser har vist, at behandlingen nedsætter frekvensen af lokalrecidiver, men der er ingen signifikant forbedring af overlevelsen (12). I en stor svensk undersøgelse (13) blev patienterne randomiseret til kirurgi versus kirurgi kombineret med præoperativ strålebehandling. Sidstnævnte blev givet i løbet af fem dage og efterfulgtes af operation inden for 3-4 dage. Resultaterne viste, at frekvensen af lokalrecidiver blev reduceret med ca. 50%, og langtidsoverlevelsen blev for bedret med 10% (48% versus 58%).

Denne specielle strålebehandling kombineret med moderne kirurgisk teknik (TME) er også belyst i et netop afsluttet hollandsk studie med 1.653 patienter (14). De foreløbige resultater viser, at de patienter, der randomiseres til kirurgi alene, har en lokalrecidivfrekvens på 8,2% mod 2,4% i den gruppe, der behandles med præoperativ strålebehandling og kirurgi, dvs. en reduktion i lokalrecidivfrekvensen på 70%. Effekten er mest udtalt hos patienter med lavtsiddende tumorer (mindre end 10 cm fra anus) og kan ikke påvises hos patienter med tidlige cancere (Dukes' A), der i forvejen har en meget lav frekvens af lokalrecidiv.

Den nedsatte risiko for lokalt recidiv betaltes med bivirkninger i form af flere perineale sårkomplikationer, men også nedsat anorektal funktion (nedsat reservoirkapacitet og øget irritabilitet) og impotens (31% versus 21%). Forskelle i overlevelse har endnu ikke kunnet vurderes.

Effekten af adjuverende kemoterapi til højrisikogrupper efter operation er undersøgt i en række randomiserede undersøgelser, der også omfatter patienter med cancer coli. Man har ikke i disse studier kunnet påvise nogen sikker forbedring af overlevelsen hos patienter med cancer recti i modsætning til patienter med cancer coli. Forklaringen kan muligvis være, at de fleste materialer omfatter ret få patienter med cancer recti sammenlignet med de store patientmaterialer med cancer coli.

Hvorvidt adjuverende kemoterapi vil øge effekten af præoperativ stråleterapi+TME vides ikke, men undersøges i multicenter-RCT (PROCTOR).

Patienter med fikserede tumorer (primært inoperable) bør tilbydes strålebehandling. Adskillige undersøgelser har vist, at en stor del af disse patienter (50-80%) får aftagende tumorstørrelse og bliver operable (15). Strålebehandlingen strækker sig over seks uger. Patienterne bør tidligst undersøges fire uger efter strålebehandlingens afslutning med henblik på operation. Enkelte mindre undersøgelser tyder på, at kemoterapi (5-fluorouracil) samtidig med strålebehandlingen forbedrer effekten.

Postoperativ stråleterapi kommer i fremtiden kun på tale ved recidiverende cancer recti og som palliativ behandling for smerter.

Patienter med metastaserende sygdom bør tilbydes palliativ kemoterapi. Effekten er som ved cancer coli (2). Patienterne får en forlænget overlevelse på 5-6 måneder, og livskvaliteten forbedres.

Overlevelse

Prognosen for patienter med cancer recti afhænger først og fremmest af sygdomsudbredelsen på diagnosetidspunktet, men en række histopatologiske karakteristika, herunder differentieringsgrad og karinvasion spiller også en rolle. For sygdomsgruppen som helhed er 5-års-overlevelsen ca. 30% (crude survival ). I Danmark anvendes samme system (Dukes) som ved cancer coli. Patienter med Dukes' A tumor (lokaliseret til tarmvæggen) udgør ca. 15% af patienterne og har en 5-års-overlevelse på ca. 75%. Patienter med gennemvækst af tarmvæggen (Dukes' B) udgør ca. 30% af patienterne, og 5-års-overlevelsen er ca. 50%. Ca. 30% af patienterne vil have spredning til lymfeknuderne (Dukes' C). Femårsoverlevelsen for disse er ca. 25%. På diagnosetidspunktet vil ca. 15% af patienterne (Dukes' D) have dissemineret sygdom, og ingen af disse er i live efter fem år. Alt i alt er overlevelsen, som ved cancer coli, kortere i Danmark sammenlignet med vore nordiske nabolande (Fig. 1 og Fig. 2 ).

Den nære fremtid

Der foreligger nu to store randomiserede undersøgelser, der samstemmende viser, at præoperativ strålebehandling giver en meget betydelig reduktion af risikoen for lokalrecidiv. Kombinationen af moderne kirurgisk teknik (TME) og strålebehandling reducerer frekvensen af lokalrecidiv til nogle få procent, hvilket skal sammenlignes med en risiko på 20-30% i tidligere danske materialer.

Udviklingen vil kræve en centralisering af kirurgien i Danmark, som i stigende grad også bliver nødvendig med henblik på koordinering af præoperativ kompleks billeddiagnostik, radioterapi og kemoterapi.

Hertil kommer, at der bliver flere ældre patienter med større postoperativ morbiditet og mortalitet, hvad der gør det ønskeligt at skræddersy behandlingen til den enkelte patient, hvilket igen kræver et stort patientunderlag for at få tilstrækkelig erfaring og et behandlerteam med betydelig ekspertise.

Stadieinddeling af cancer recti vil formentlig blive så nøjagtig ved hjælp af endoskopisk UL-undersøgelse +/- biopsi og MR-scanning, at det bliver muligt at udvælge de patienter, som kan drage fordel af de mindre risikofyldte indgreb med kurativt sigte.

Såfremt screening af gennemsnitsrisikopersoner (>50 år) bliver udbredt, vil et stigende antal kunne behandles med mindre indgreb.

Den kombinerede behandling af præoperativ strålebehandling og TME bør snarest muligt indføres som standard til patienter med kliniske T 3-4 tumorer lokaliseret i de nederste 10 cm af rectum.

Reprints not available. Correspondence: Ole Kronborg, kirurgisk afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: ole.kronborg@ouh.fyns-amt.dk

Antaget den 1. november 2001.

Odense Universitetshospital, kirurgisk afdeling A, og

Vejle Sygehus, onkologisk afdeling.

1. Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 2001. (Medicinsk teknologivurdering; 2001; 3(1)).
2. Jakobsen AKM, Kronborg O. Cancer coli. Ugeskr Læger 2002; 164: 3043-6.
3. Kronborg O, Fenger C. Clinical evidence for the adenoma-carcinoma sequence. Eur J Cancer Prev 1999; 8 (suppl 1): S73-86.
4. Crosland, A, Jones R. Rectal bleeding: Prevalence and consultation behaviour. BMJ 1995; 311: 486-8.
5. Kronborg O, Burcharth F, Bülow S, Christiansen J, Gandrup P, Hanberg F et al, eds. Dansk Kirurgisk Selskab. Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Ugeskr Læger 1998; Klaringsrapport nr. 4.
6. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467-71.
7. Rasmussen M, Kronborg O, Fenger C, Jørgensen OD. Possible advantages and drawbacks of adding flexible sigmoidoscopy to Hemoccult-II in screening for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 73-8.
8. Harada N, Hamada S, Kubo H, Oda S, Chijiiwa Y, Kabemura T et al. Preoperative evaluation of submucosal invasive colorectal cancer using a 15 MHz ultrasound miniprobe. Endoscopy 2001; 33: 237-40.
9. Bosset JF, Horiot JC, Pavy JJ. Postoperative treatment of rectal cancer. I: Management of colorectal cancer. London: Martin Dunitz, 1998: 345-9.
10. Bosset JF, Mation G, Lorchel F, Magnin V, Pelissier EP, Gerard JP et al. Adjuvant and neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer. Sem Oncol 2000; 27: 60-5.
11. Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and shortterm time-scheduled 5-Fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Br J Surgery 1997; 84: 1130-5.
12. Påhlman L. Preoperative treatment of rectal cancer. I: Management of colorectal cancer. London: Martin Dunitz, 1998: 153-66.
13. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997; 336: 980-7.
14. Marijnen CAM, Kapitein E, Nagtegaal ID, Klaein Kranenbarg E, van Krieken JHJM, Leer JWH et al, for the Cooperative Investigator. Radiotherapy in the trial: more details, more answers? [abstract]. Cornelis van de Velde, ed. 1st Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress 17-20 April 2001 Noordwijk, The Netherlands. Noordwijk: Congress Care, 5201 AK's Hertogenbosch, abstract 11-01 : 70.
15. Minsky BD. The role of radiation therapy in rectal cancer. Sem Oncol 1997; 24: 25-9.