Capnocytophaga canimorsus-bakteriæmi og meningitis i akutmodtagelsen

Capnocytophaga canimorsus er en gramnegativ bakterie, der findes i hundes mundflora. Infektion kan forekomme hos mennesker ved bid (60%) eller krads og nærkontakt (27%) [1]. Forekomsten er højest blandt immunsupprimerede, splenektomerede patienter og personer med alkoholoverforbrug [2], selv om infektionen generelt er sjælden (0,7 tilfælde pr. 1 mio. pr. år) [3]. Infektion med C. canimorsus er associeret med alt fra milde lokale hudreaktioner til sepsis, meningitis, gangræn og endokarditis [4]. Bakterien er ofte følsom for betalactamantibiotika [5].

Sygehistorie

En 75-årig kvinde, i det væsentligste rask fraset mekanisk hjerteklap, blev vurderet i akutmodtagelsen på Aalborg Universitetshospital efter et hundebid i venstre hånd fire dage forinden. Patienten udviklede i starten en lokal reaktion omkring bidlæsionen. Efterfølgende fik patienten feber, ledsmerter, træthed og utilpashed. Objektivt fandtes ingen rødme, varme, hævelse eller pus fra bidsåret. Patientens biokemi var upåfaldende, fraset CRP på 214, og hendes kliniske tilstand blev vurderet som værende uden indlæggelsesbehov. Hun blev udskrevet med azithromycin 500 mg 1 × dgl. i tre dage.

Tre dage efter den primære vurdering udkom bloddyrkningssvar med gramnegative stave, og patienten blev vurderet i akutmodtagelsen igen. Patienten angav, at hun siden den primære vurdering havde oplevet hovedpine, træthed, ondt i nakken og almen utilpashed. Patientens bidsår var fortsat uden tegn på infektion. Patienten havde en temperatur på 38,8 °C, var nakkestiv, og CRP var steget til 241. Herudover havde patienten ingen klager om smerter fra andre organsystemer og fremstod ikke septisk.

Der blev foretaget lumbalpunktur, hvilket udkom med klar, let strågul CSV. CSV var med veludtalt pleocytose med overvægt af polynukleære celler (Tabel 1).

Infektionsmedicinsk vagthavende blev kontaktet og vurderede, at der kunne være tale om bakteriæmi med C. canimorsus på baggrund af hundebid og sekundært hertil menigitis. Der blev påbegyndt empirisk meningitisbehandling med ceftriaxon, benzylpenicillin og dexamethason, og patienten blev indlagt. Få dage senere viste det endelige svar på blod- og CSV-dyrkningerne vækst af C. canimorsus med fuld følsomhed for penicillin og ceftriaxon. Infektiøs endokarditis blev udelukket med transøsofageal ekkokardiografi. Patienten blev behandlet med ceftriaxon i samlet 14 dage og var efter få dage i habituel tilstand.

Diskussion

Mortaliteten for C. canimorsus-sepsis og meningitis er rapporteret til mellem 5% og 36% [5]. Et studie fra 2016 [4] viser, at 25% af de inficerede patienter kræver behandling på en intensivafdeling med en dødelighed på 19%. Uagtet at infektion med C. canimorsus er sjælden, er det vigtigt at overveje hos patienter, som frembyder almen svækkelse og utilpashed efter hundebid. Især hos immunsvækkede patienter, men også immunkompetente, som udgør op mod 40% af tilfældene [2]. I dette tilfælde blev patienten hurtigt udredt med bloddyrkninger og behandlet med azitromycin. Resistensbestemmelse for makrolider (azitromycin eller erythromycin) blev ikke foretaget, men C. canimorsus er ofte følsom for disse [1]. Der fandtes dog fortsat bakteriæmi og vækst i CSV efter opstart af behandlingen. Behandlingssvigtet kan indikere, at makrolider ikke er den optimale behandling af systemisk infektion. Azitromycin distribueres primært intracellulært, og dermed opnås ikke tilstrækkelig ekstracellulær koncentration til effektiv behandling af bakterier i blodbanen eller CSV. Behandling med penicillin kunne muligvis have medført et bedre behandlingsrespons end azitromycin. Penicillin er også anbefalet i den lokale retningslinje til patienter med bidlæsioner. Dog er det usandsynligt, at behandling med hverken penicillin eller azitromycin i tre dage ville være tilstrækkeligt i denne case med systemisk infektion, idet C. canimorsus er langsomt voksende med en inkubationstid på op til seks døgn [5]. Det er sandsynligt, at patienten ikke udviklede en mere alvorlig tilstand grundet hurtig behandling med antibiotika.

Ikke desto mindre understreger denne sygehistorie vigtigheden af tidlig udredning og behandling hos patienter med bidlæsioner, idet der kan være risiko for udvikling af sepsis med sjælden patologi. Bidsår kan være helet op ved symptomdebut, og anamnese er derfor som altid vigtigt.