Cat-scratch disease som differentialdiagnose til lyskebrok

Cat-scratch disease (CSD) skyldes infektion med bakterien Bartonella henselae, en L-formet gramnegativ stav, der overføres til mennesker via katten som vektor. I Danmark diagnosticeres der ca. 40 tilfælde af CSD om året, hvilket formodes at være en under-diagnosticering. Incidensen i USA angives at være 25.000/år, hvoraf 90% har en anamnese med forudgående kattekrads før symptomdebut [1, 2]. Symptomer på CSD er primært erytem, der udvikler sig til en vesikel på stedet for krads eller bid.

1-3 uger efter at man har været udsat for krads eller bid, opstår der regional lymfadenopati, oftest unilateralt og typisk lokaliseret til aksillært, epitrokleært, cervikalt eller ingvinalt. Generelle symptomer kan være feber, utilpashed, hovedpine samt led- og knoglesmerter. CSD er en kendt årsag til lymfadenopati og bør, på trods af sin sjældne diagnosticering, haves in mente som differentialdiagnose ved anamneseoptagelse hos patienter med en hævelse i lysken.

SYGEHISTORIE

En 12-årig tidligere rask dreng blev henvist til en kirurgisk afdeling med fire dage varende hævelse og smerter i højre lyske. Hævelsen kunne hverken rela-teres til noget traume eller et tungt løft, og der havde ikke været andre almene symptomer. Objektivt fandt man en øm udfyldning på 2-3 cm lokaliseret ca. 3 cm kaudalt for højre ligamentum inguinale. En ultralyd-skanning viste forandringer, der blev tolket som
et fastsiddende femoralhernie med tarmindhold. Samme dag blev der foretaget laparoskopi, hvor man ikke fandt tegn på femoralhernie, men derimod forstørrede lymfeknuder omkring epigastrica- og femoralkarrene (Figur 1). En forstørret højresidig ingvinal lymfeknude blev excideret og sendt til patologisk undersøgelse.

Det histologiske svar viste voldsom lymfoid hyperplasi med fokalt bevarede kimcentre. I områder var der nekroser, som dannede landkort- og guirlandeformede mønstre, og i en bræmme omkring disse sås histiocytære celler. Ved histokemisk sølvfarvning med Warthin-Starry fandt man fokalt små bølgeformede og L-formede mikroorganismer i relation til nekroserne (Figur 2). Det histologiske fund og specialfarvningen sandsynliggjorde diagnosen B.‑henselae-infektion, og patienten blev på mistanke om CSD sat i behandling med azithromycin. Ved yderligere anamneseoptagelse oplyste familien, at de havde kat i hjemmet. Ved en efterfølgende serologisk undersøgelse bekræftedes diagnosen, og da moderen blev informeret om denne, erindrede hun, at sønnen tidligere havde haft et lille sår på stedet, hvor lymfeknudehævelsen var blevet observeret. Det vides ikke, om patientens sår var betinget af bid eller krads af familiens kat, men et slik på såret er tilstrækkeligt til at blive smittet med bakterien [1].

DISKUSSION

CSD med unilateral hævelse af femorale lymfeknuder er en differentialdiagnose til inkarcereret femoralhernie, der hos børn er yderst sjælden og udgør mindre end 1% af alle lyskebroktilfælde [3]. På baggrund af ultralydskanningsfundet blev der fundet indikation for akut laparoskopi mhp. sikker diagnostik. Ved et femoralhernie finder man en frembuling kaudalt for ligamentum inguinale som hos patienten i sygehistorien, og huden herover kan være rød og varm. Et inkarcereret hernie vil medføre lokale smerter, og patienten kan have tarmobstruktion og være alment påvirket med febrilia [4]. Ultralydskanning har en sensitivitet på 86% og en specificitet på 77% ved påvisning af ingvinale hernier [5], så ved tvivlstilfælde bør der foretages eksploration for ikke at overse et sjældent femoralhernie enten ved åben operation eller ved laparoskopi. Unilateral lymfadenitis kan være en differentialdiagnose til et lyskebrok, og i tvivlstilfælde er laparoskopi en hurtig og effektiv metode til diagnostisk afklaring. Patienten i sygehistorien havde efterfølgende et ukompliceret forløb fraset lettere febrilia på 38,4 °C. CSD er hos immunkompetente benign og selvlimiterende, og symptomerne forsvinder typisk i løbet af 6-12 uger. Ved kraftig lymfadenitis
og udtalte symptomer er det nødvendigt med antibiotikabehandling [1].

Korrespondance: Ahmad Makki, Kirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Randers, Hougårdsvej 64, 8220 Brabrand. E-mail: a.makki88@gmail.com

Antaget: 2. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. august 2014

Interessekonflikter: ingen.