Centralvenøse adgange hos voksne

Formålet med denne artikel er at belyse indikationer for anvendelse af centralvenøst kateter (CVK) (Tabel 1), beskrive de forskellige CVK-typer, deres anlæggelse og anvendelse samt de hyppigste komplikationer i forbindelse hermed.

CVK anlægges i stigende grad i takt med den medicinske udvikling og tendensen til aggressive behandlingsstrategier. Det estimeres, at 50-60% af de patienter, der er indlagt på intensiv- og intermediærafdelinger, får anlagt et CVK. Hertil kommer patienterne på sengeafdelinger og den store ambulante

patientgruppe [1] – primært onkologiske og hæmatologiske patienter.

KATETERTYPER

CVK kan kategoriseres i ikketunnelerede katetre (ITK), tunnelerede katetre (TK) med ekstern adgang og TK uden ekstern adgang (vaskulær injektionsport (VIP)) samt perifert indlagte centralvenekatetre (PICC-line). På Figur 1 ses eksempel på TK, ITK og VIP. I Tabel 2 ses en skematisk oversigt over de enkelte CVK-typer og deres holdbarhed.

ITK anlægges oftest i vena subclavia (SCV), v.

jugularis interna (IJV) eller v. femoralis (FV). Anlæggelsen er oftest relativt ukompliceret. Katetertypen benyttes derfor i den akutte fase og ved forventet kortvarig anvendelse. ITK har kort levetid pga. øget infektionstilbøjelighed.

TK med eksterne adgange findes i flere varianter. Katetret tunneleres gennem subcutis frem til vene

adgangen og anlægges typisk i IJV eller SCV. Det subkutane forløb reducerer infektionsfrekvensen. Nogle TK har monteret en cuff på katetrets subkutane del nær indstiksstedet. Denne cuff udløser en inflammatorisk reaktion i den subkutane tunnel, hvilket re

ANLÆGGELSE OG VALG AF VENE

Alle CVK’er anlægges perkutant ad modum Seldinger eller modificeret modum Seldinger. Proceduren udføres typisk i lokalanæstesi og evt. med sedation.

Venekanylering opnås ved hjælp af UL og/eller anatomiske landemærker.

Kirurgisk venefremlægning anvendes fortsat enkelte steder.

Kateterets spids søges placeret dybt i vena cava superior i den cavaatriale overgang.

Korrekt placering reducerer risikoen for trombose og vene/perikardieperforation samt muligvis infektion [2, 7, 8]. Beliggenheden kontrolleres ved gennemlysning/røntgen.

Ved forøget blødningsrisiko er anlæggelse af CVK i IJV eller FV samt PICC-line fordelagtig pga. ofte ukompliceret UL-vejledt indstik og muligheden for kompression af indstiksstedet, såfremt der opstår blødning [9]. Skematisk sammenligning af fordele og ulemper ved valg af veneadgang fremgår af Tabel 3.

KOMPLIKATIONER

Der er talrige komplikationer til CVK-anlæggelse og -brug. De hyppigste og væsentligste er opført i Tabel 4 og vil blive gennemgået i det følgende.

PNEUMOTHORAX

Pneumothorax forårsages af lungeparenkymskade under venepunkturen; incidensraten rapporteres hyppigst til at være under 2% [10, 11]. Risikoen afhænger bl.a. af den anvendte vene, katetertypen og antal punkturer. Incidensen er højest ved punktur af SCV. Ofte er der tale om mindre pneumothorax, som ikke bliver klinisk eller radiologisk evidente før efter flere timer [12, 13]. UL-undersøgelse kan anvendes umiddelbart postproceduralt i diagnostisk øjemed ved mistanke om komplicerende pneumothorax [14], ellers anvendes der typisk røntgen af thorax. Behandlingen af iatrogen pneumothorax følger de sædvanlige retningslinjer med evt. aflastning i form af pleuradræn.

VASKULÆR SKADE

Vaskulær skade og hæmoragi, der er relateret til anlæggelse af CVK, udgør et bredt spektrum af subkliniske til potentielt fatale komplikationer. Blødning ses lokalt, mediastinalt, pleuralt og perikardialt. Arteriel punktur ved kateterisation af IJV eller FV er den hyppigste vaskulære komplikation, og risikoen afhænger bl.a. af, om der er brugt UL [12]. Hæmoragien, der er forbundet hermed, er oftest selvlimiterende. Hæmothorax ses oftere ved subclaviakaterisation [4, 12, 13]. Karkirurgisk eller interventionel radiologisk assistance kan være nødvendig.

ARYTMIER

Arytmier ses normalt under guidewireinsertionen. Der er oftest tale om selvlimiterende præmature atriale komplekser, men risikoen for ventrikulær ektopi med malign progression og komplet hjerteblok eksisterer [12].

KATETERRELATEREDE INFEKTIONER

Kateterrelaterede infektioner kan klassificeres som lokale (exit site-infektion), regionale (tunnel- eller portlommeinfektion) eller systemiske (bakteriæmi eller sepsis). Potentielle kilder for infektion er hudflora, kontaminering via infusat og hæmatogen spredning fra anden pågående infektion. Dannelsen af biofilm i kateteret er afgørende i kolonisationsprocessen [2, 15-17]. Infektion i exit site er lokaliseret til penetrationsstedet i huden og kan oftest behandles med lokal sårpleje og antibiotika uden fjernelse af kateteret. Tunnel- eller portlommeinfektioner kræver oftest seponering af kateretet, evt. débridement og systemisk antibiotikabehandling [4, 18]. Kateterrelaterede infektioner er årsag til øget morbiditet og mortalitet. Incidensen afhænger bl.a. af patientens grundmorbus, proceduelle forhold, katetertypen, pleje, evt. indgift af parenteral ernæring, og graden af kateteranvendelse. Kateterrelateret bakteriæmi (KRB)/sepsis (KRS) er multifaktoriel. Der foreligger ikke konsensus om en definition i klinisk sammenhæng eller forskningsøjemed. Rapporterede incidensrater er bl.a. som følge heraf varierende [19, 20]. Center for Disease Control rapporterer om 1,5-5,5 bakteriæmier pr. 1.000 kateterdage. Mortaliteten som følge heraf estimeres til at være 10-25% [16]. Det er et kontroversielt spørgsmål, om valget af indstikssted influerer på incidensen af KRB. I et Cochranereview fandt man, at adgang via SCV var forbundet med færre infektiøse (og mekaniske samt trombotiske) komplikationer end adgang via FV [21]. I flere, både nationale og internationale guidelines [18] anbefaler man fortsat brug af SCV som punktursted for ITK, hvis intet taler for et andet valg. Selve katetermaterialet er tillige påvist at influere på risikoen for såvel KRB som kateterrelaterede trombose [16, 22, 23]. Der er desuden fundet association mellem trombotiske og infektiøse komplikationer [2, 16, 24]. Endelig tyder evidensen på, at infektions- og tromboserisikoen stiger med antallet af lumina [25]. KRS bør mistænkes hos en patient, der har sepsis uden anden oplagt fokus end et liggende CVK. Behandlingen af KRB/KRS er kontroversiel. I den kliniske hverdag begynder man ofte med bredspektret antibiotikabehandling, og CVK fjernes. Beslutningen om evt. at lade kateteret in situ bør vejledes af patientens kliniske status, behovet for centralvenøs adgang, typen af adgang og mikrobiologisk konsultation.

ITK er i sammenligning med TK forbundet med en øget forekomst af KRB [19]. De fleste kateterrelaterede infektioner antages at opstå ved, at mikroorganismer migrerer fra dermis via indstiksstedet. Det korte subkutane forløb og manglende cuff gør ITK

særligt udsat for kolonisation. Endvidere anvendes ITK ofte i akutte situationer, hvor optimale aseptiske

forhold ikke altid kan overholdes. VIP er den centralvenøse adgang med færrest KRB [16, 19]. Flere

sundhedsinstanser har forfattet vejledninger til forebyggelse af kateterrelaterede infektioner; både internationalt (Center for Disease Control) og nationalt

f.eks. Projekt Patientsikkert Sygehus (CVK-pakken).

TROMBOSE

CVK-relateret trombose (CVKT) er en oftest subklinisk tilstand, men associerede komplikationer i form af bl.a. pulmonal tromboemboli og kateterrelateret sepsis kan potentielt udvikle sig fatalt. Endvidere kan CVKT medføre CVK-dysfunktion samt posttrombotisk syndrom (venestenose, ødem og smerte). Symptomatisk kateterrelateret overekstremitetstrombose kan vise sig ved smerte i skulderregionen, ødemdannelse, funktionsnedsættelse af den afficerede overekstremitet og dilaterede superficielle vener i den ipsilaterale thoraxregion. Dertil kommer symptomer ved evt. komplicerende vena cava superior-syndrom og pulmonal tromboemboli [8, 12, 26].

Elementerne i Virchows triade er alle afficerede hos patientgruppen med CVK; dette er forårsaget af grundmorbus, kateterets interaktion med karvæggen og blodets elementer samt karakteristika ved selve kateteret. Blandt prædisponerende patientrelaterede faktorer kan bl.a. nævnes cancer, temporær hyperkoagulabel tilstand og alder [26]. Visse kateterforhold er associerede med øget tendens til trombogene fænomener: vaskulært traume ved anlæggelse, katetermaterialet, antal lumina/diameter, placering af kateterspidsen og den anvendte vene [2, 8, 26].

De estimerede incidensrater af CVKT er ganske varierende; i et review [26] blev incidensraten i studier med rutinemæssig billeddiagnostisk screening (venografi eller UL) for CVKT angivet til 2-67%,

heraf var incidensen af symptomatisk tromboser blot 0-12%.

KATETERDYSFUNKTION

Partiel eller komplet okklusion af kateteret er evident ved problemer med at aspirere og/eller infundere i kateteret. Obstruktion kan skyldes mekaniske problemer såsom pinch off-syndrom (kompression af et subclaviakateter mellem klaviklen og første ribben), migration af kateterspidsen, okklusion mod karvæggen, præcipitation af lægemidler og fibrin-/trombedannelse. Hvis der ikke kan opnås aspiration, forsøges

lejeændring af patienten, at lade patienten hoste og sidde op samt infusion af isotont NaCl. Behandling med altephase eller urokinase kan forsøges ved okklusion, der er betinget af trombedannelse [8, 26]. Ved manglende frit frem- og tilbageløb i kateteret må det som hovedregel ikke anvendes, før kontrastindhældning og røntgenkontrol har vist et velplaceret og velfungerende kateter.

KONKLUSION

CVK muliggør livreddende og livsforlængende behandling. Anlæggelse og brug af CVK medfører dog potentielt livstruende komplikationer, hvorfor indikationen for CVK skal være velovervejet. Valg af katetertype, karadgang samt forebyggelse og behandling af komplikationer bør følge internationale guidelines, der inkluderer den seneste evidens.

Korrespondance: Line Thorup, Intensiv-anæstesiologisk Afdeling, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Skovlyvej 1-3, 8600 Silkeborg.

UL-undersøgelse er den nu den hyppigst anvendte billedmodalitet i diagnostikken af CVKT. Venografi, CT eller MR-skanning er alternativer.

Den diagnostiske værdi af D-dimer begrænses af, at majoriteten af patienter med CVK har inflammatorisk aktivitet eller cancersygdom med ledsagende frekvent eleveret D-dimer [27, 28]. Grundet mangel på randomiserede kontrollerede studier er den optimale behandlingsstrategi for kateterrelateret trombose endnu uafklaret. I praksis er erfaringer fra behandlingen af underekstremitetstromboser blevet adopteret. I guidelines fra American College of Chest Physicians anbefaler man antikoagulansbehandling med lavmolekylært heparin efterfulgt af uger-måneders warfarinbehandling. Behandlingsvarigheden differentieres bl.a. ud fra behovet for fortsat CVK [29, 30]. Kirurgisk tromboembolektomi eller trombolyse kan blive nødvendigt ved hæmodynamisk betydende tromboemboliske komplikationer.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Antaget: 29. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. december 2014

Interessekonflikter: Forfatternes interesseformularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk.