Cerebellar blødning efter lumbal stivgørende operation

Cerebellar blødning er en sjælden komplikation i forbindelse med supratentorielle, spinale og thoraxkirurgiske operationer [1]. Den eksakte patomekanisme er uafklaret, men det formodes, at cerebrospinalvæske (CSV)-lækage medfører intrakraniel hypotension og en forøget transmural trykgradient i de intrakranielle kar med øget risiko for ruptur. Endvidere kan CSV-lækage medføre displacering af cerebellum med risiko for overrivning af de cerebellare brovener. Hæmatomet fordeler sig typisk i de cerebellære sulci og giver et karakteristisk stribeformet mønster på CT-billeder [2].

Blødningen erkendes oftest i det første postoperative døgn [1-3] pga. neurologiske udfald som følge af kranienervepåvirkning, hjernestammetryk eller obstruktiv hydrocefalus.

SYGEHISTORIE

En 71-årig kvinde med paroksystisk atrieflimren, polyneuropati, ulcus ventriculi og kroniske rygsmerter blev i 2019 opereret for lumbal spinalstenose på niveau L3/4. Hun var tidligere blevet opereret for en diskusprolaps på niveau L4/5 og for spondylodese fra L3 til L5 i 2013. Man foretog nu dekompression og uinstrumenteret dese på L3/4. Proceduren var kompliceret af en duralæsion, som blev lukket med en enkelt sutur og fibrinholdigt vævslim, og der blev anlagt to sårdræn.

Postoperativt udviklede patienten over otte timer påvirket almentilstand, hovedpine, hæmatemese, hypertension (240/90 mmHg) og tiltagende somnolens. En akut CT af hjernen viste en stribeformet blødning i begge cerebellare hemisfærer, globalt lillehjerneødem og et samlet hæmatom i venstre cerebellare hemisfære (Figur 1A, B, C, D). Dette medførte hjernestammepåvirkning og begyndende obstruktiv hydrocefalus, men uden tegn til vævsherniering gennem foramen magnum (Figur 1E, F). Ved CT-arteriografi påviste man ingen intrakraniel karmalformation eller anden blødningskilde. Patienten blev akut overflyttet til Hjerne- og Rygkirurgisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, hvor hendes score på Glascow Coma Scale (GCS) var på 13, hun havde normalt spontant bevægemønster, parallelle øjenakser og små, lysreagerende pupiller. Man lagde akut et eksternt dræn for at aflaste den supratentorielle hydropcefalus (Figur 1H). To timer senere descenderede hun bevidsthedsmæssigt til en GCS-score på 9 og udviklede meningealia og blikdeviation mod højre. Hun blev intuberet, og man foretog akut og ukompliceret dekompressiv kraniektomi af fossa posterior med evakuering af blødningen, som var beliggende i en cerebellar fissur. Ved en postoperativ digital subtraktionsangiografi afkræftedes ligeledes en blødningskilde, og en postoperativ CT viste tilfredsstillende forhold (Figur 1G, H, I). Patienten blev ekstuberet dagen efter og overflyttet til et intermediært observationsafsnit. I efterforløbet havde hun smerter, ganesejlsparese, gangataksi og kognitiv dysfunktion, som normaliseredes i løbet af få dage. Det eksterne dræn blev seponeret, og hun blev udskrevet til genoptræning på syvende postoperative dag med beskeden gangataksi som eneste symptom.

DISKUSSION

Lumbal duraskade med CSV-lækage kan medføre sekundær intrakraniel blødning, og læsionen skal derfor repareres intraoperativt. Da sårdræn kan medføre yderligere lækage, bør disse undgås, hvis det er muligt [1, 3]. Risikoen for duraskade er størst ved gentagne indgreb på samme niveau og særligt lumbalt sammenlignet med indgreb på cervikal- og torakalcolumna [1]. Kvindeligt køn og kardiovaskulære risikofaktorer spiller muligvis også en rolle [3]. Andre indgreb med CSV-drænage kan principielt også medføre cerebellar eller anden intrakraniel blødning. F.eks. er subdurale hæmatomer en velkendt komplikation i forbindelse med overdrænage ved langvarig shuntbehandling af hydrocefalus [4]. Cerebellar blødning efter lumbalpunktur er kun omtalt på kasuistisk basis i litteraturen trods den udbredte anvendelse af indgrebet [1], og risikoen bør derfor ikke veje tungt ved dette indgreb. Ved mistanke bør patienten udredes akut med neurologisk undersøgelse og relevant billeddiagnostik, evt. angiografi ved påvist blødning. En neurologisk eller neurokirurgisk afdeling bør kontaktes mhp. akut vurdering, og behandlingen kan som udgangspunkt følge almindelige retningslinjer for cerebellare hæmatomer [5]. Ofte vil patienter med isoleret lillehjernelæsion have en god prognose med beskedne funktionstab, afhængigt af læsionens beliggenhed og størrelse [1].

KORRESPONDANCE: Anders Rosendal Korshøj. E-mail: andekors@rm.dk
ANTAGET: 23. juni 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK:
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk