Cerebral malaria efter to ugers charterrejse til Gambia

Cerebral malaria er en svær og livstruende komplikation i forbindelse med Plasmodium falciparum -malaria. Her beskrives et tilfælde af cerebral malaria hos en 63-årig kvinde efter to ugers charterrejse til Gambia.

Sygehistorie

En 63-årig danskfødt kvinde blev overflyttet højfebril fra et lokalt sygehus til H:S Rigshospitalets Epidemiklinik fem dage efter hjemkomst fra to ugers charterrejse til Gambia. Som malariakemoprofylakse havde hun ved talrige tidligere rejser til Gambia anvendt klorokinfosfat og proguanil og de seneste år atovaquone/proguanil efter de gældende anbefalinger. Patienten havde aldrig haft bivirkninger i forbindelse med malariaprofylakse. Ved den omtalte rejse tog patienten af sted uden anvendelse af malariaprofylakse. Hun fortalte, at egen læge ikke gjorde hende opmærksom på nødvendigheden af altid at anvende kemoprofylakse.

Dagen efter hjemkomsten fra Gambia fik patienten feber, svedeture og kulderystelser, men opsøgte ikke læge. En vagtlæge blev tilkaldt fem dage efter symptomdebut og fortalte patienten og hendes familie, at det drejede sig om influenza, til trods for at patienten oplyste, at hun netop var hjemkommet fra Afrika. Grundet forværring fik familien hende samme dag indlagt på det lokale sygehus, hvor man diagnosticerede Plasmodium falciparum -malaria med mere end 20% parasitæmi. Der blev straks påbegyndt behandling med atovaquon/proguanil, da kinin til intravenøs indgift ikke forefandtes lokalt, og patienten blev overflyttet til en infektionsmedicinsk specialafdeling.

Ved ankomsten til Epidemiklinikken var patienten kontaktbar, men tiltagende cerebralt påvirket og tilstanden var yderligere kompliceret af oligurisk akut tubulo-interstitiel nefropati (ATIN). Paraklinisk fandt man, at patienten var trombocytopen med forhøjet laktatdehydrogenase og stigende nyreparametre. Der blev omgående påbegyndt behandling med intravenøs indgift af kinin, som senere suppleredes med injektion af Artesunate (et artemisininholdigt præparat, som endnu ikke er registreret i Danmark).

Parasitæmigraden var ved ankomsten til afdelingen steget til 30%, og da der var indikation for udskiftningstransfusion og påbegyndelse af hæmodialyse, blev patienten overflyttet til Intensiv Afdeling. Patientens cerebrale tilstand forværredes yderligere med kramper, og der blev påbegyndt phenytoin-vedligeholdelsesbehandling. En elektroencefalografi (EEG) viste på dette tidspunkt middelsvært abnorme forhold, samtidig med at en computertomografi (CT) af cerebrum var uden patologiske fund. I løbet af de næste tre dage udvikledes der tegn på adult respiratory distress syndrome (ARDS) med stigende iltbehov, og hun blev intuberet. Herefter var der langsom klinisk fremgang, der i efterforløbet blev kompliceret af bakteriel pneumoni. Ved udskiftningstransfusionerne faldt parasitæmigraden fra 30% til 7% med yderligere fald under fortsat kinin- og artesunatbehandling, patienten var dog først parasitfri på dag 7 efter behandlingsopstarten. Efter to uger på Intensiv Afdeling blev patienten overflyttet til yderligere tre ugers indlæggelse på en stamafdeling. Ved et ambulant besøg efter tre måneder havde patienten stadig hukommelsespåvirkning, men var efter et halvt år næsten fuldt restitueret.

Diskussion

I Danmark diagnosticeres der omkring 150 tilfælde af importeret malaria hvert år, ca. 90% af disse er erhvervet i tropisk Afrika. Den livstruende P. falciparum -malaria udgør to tredjedele [1-3], med en dødelighed på 0,5% efter hjemkomst [2-4]. I Danmark ligger mortaliteten dermed i den lave ende i sammenligning med mortaliteten i andre europæiske lande [2], hvilket kan være resultatet af stor opmærksomhed over for malaria og dermed hurtig diagnostik og behandling. Det alvorlige og komplicerede forløb i nævnte sygehistorie viser nødvendigheden af fortsat opmærksomhed. Malaria er trods alt en forholdsvis sjælden sygdom i Danmark og kan let overses, specielt i de kolde måneder, når febrile øvre luftvejsinfektioner og influenza er hyppigt forekommende differentialdiagnoser. Febrile patienter i alle aldersgrupper, som inden for de seneste 3-6 måneder har opholdt sig i endemiske malariaområder, skal derfor akut henvises til udredning for malaria. Dette gælder også for patienter, som har taget medikamentel profylakse, og for patienter, som er født og opvokset i områder, hvor malaria er endemisk.

Sygehistorien viser også nogle af vanskelighederne i forbindelse med rådgivningen om malariakemoprofylakse. Mefloquin, atovaquone/proguanil eller doxycyclin kan alle anvendes som førstevalgspræparater ved rejser til Gambia [3]. Stigende resistens gør grundig rådgivning om kemoprofylakse og forholdsregler ved feber mere og mere vigtig. Ved valg af kemoprofylakse bør lægen diskutere de rejsendes personlige præferencer, rejseform, økonomi, bivirkninger og evt. kontraindikationer. Alle rejsende til malariaendemiske områder bør tilstræbe den højest mulige grad af beskyttelse mod myggestik. Brug af N, N-diethyl-m-toluamide (DEET)-holdig myggebalsam, imprægnerede myggenet og anvendelse af tøj, som tildækker huden efter mørkets frembrud, bør anbefales. Omhyggelig information og tæt samråd med den enkelte rejsende er meget vigtig, da manglende eller insufficient kemoprofylakse og/eller ringe komplians er medvirkende til de fleste tilfælde af malaria blandt rejsende [5].

Lothar Wiese , H:S Rigshospitalet, Epidemiklinikken og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, DK-2100 København Ø. E-mail: Lothar.Wiese@rh.dk

Antaget: 14. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til Kim David for kritisk gennemlæsning af teksten.

1. Gjorup IE. Malaria. Ugeskr Læger 2001;163:4732-5.
2. Muentener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria (1985-95): trends and perspectives. Bull World Health Organ 1999;77:560-6.
3. Statens Serum Institut. Malaria 2001. EPI nyt 2002: uge 19/20.
4. Jelinek T, Schulte C, Behrens R et al. Imported Falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases. Clin Infect Dis 2002;34:572-6.
5. Molle I, Christensen KL, Hansen PS et al. Use of medical chemoprophylaxis and antimosquito precautions in Danish malaria patients and their traveling companions. J Travel Med 2000;7:253-8.