Cerebral vaskulitis hos en patient med neuroborreliose

En meget sjælden komplikation i forbindelse med

neuroborreliose er sekundær cerebral vaskulitis [1, 2]. Neuroborreliose manifesterer sig klinisk som Bannwarths syndrom med smertefuld radikulitis, perifere motoriske pareser og lymfocytær pleocytose i cerebrospinalvæsken (CSV), og paraklinisk kan der påvises intratekal antistofdannelse mod Borrelia burgdorferi [1].

SYGEHISTORIE

En 54-årig mand med hypertension og familiær disposition for apopleksi blev i juni måned modtaget akut som trombolysekandidat pga. pludselig opstået im- og ekspressiv afasi, dysartri og højresidig hemianopsi. Patienten havde ikke erythema migrans, flåtbid eller Bannwarths syndrom.

Han havde en samlet National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)-score på 6 ved ankomsten til sygehuset ca. to en halv time efter symptomdebut. En akut MR-skanning af cerebrum viste normale forhold (Figur 1A + B). Grundet vedvarende fokale kliniske symptomer blev patienten trombolysebehandlet. Ultralydskanning og CT-angiografi af de præ- og intracerebrale kar viste multiple stenoser i a. basiliaris, hvilket blev tolket som arteriosklerose (Figur 1C). Patienten oplevede nærkomplet klinisk remission, og en kontrol MR-skanning af cerebrum viste fortsat normale parenkymforhold. Der blev påbegyndt profylaktisk pladehæmmende behandling i form af clopidogrel, og patienten blev udskrevet til opfølgning.

Han blev imidlertid genindlagt fem uger senere pga. forbigående neurologiske udfald. En akut MR-skanning af cerebrum (med diffusion, fluid attenuation inversion recovery (T2 FLAIR)- og T2*-sekvenser) viste fortsat normale forhold. Der blev på ny foretaget CT-angiografi og ultralydskanning af de intracerebrale kar, og der sås progression af de tidligere beskrevne stenoser (Figur 1D). Man supplerede med regelret kateterangiografi, der viste multiple stenoser »som perler på en snor« og affektion af samtlige vaskulære områder, hvilket er karakteristisk for cerebral vaskulitis (Figur 1E). Der blev igangsat en bred udredning af mulige underliggende årsager til cerebral vaskulitis. Clopidogrel blev pauseret mhp. lumbalpunktur. Under indlæggelsen progredierede patientens symptomer imidlertid hurtigt til højresidig hemiparalyse og svær global afasi. En akut MR-skanning af cerebrum viste nu akutte infarkter i begge hemisfærer (Figur 1F og 1G). Man påbegyndte behandling med højdosissteroid og empirisk aciclovir. Der blev foretaget lumbalpunktur på vital indikation. Undersøgelsen viste mononukleær pleocytose på 43 × 10⁶/l, øget CSV-proteinniveau på over 6 g/l og øget immunglobulin (Ig)G i spinalvæsken på over 1 g/l. Der blev påvist intratekal IgG-antistofdannelse mod borrelia, og patienten blev behandlet med intravenøst (i.v.) givet ceftriaxon (2 g × 1 dagligt). Hans tilstand progredierede ikke yderligere efter påbegyndelse af den antibiotiske behandling.

DISKUSSION

Det er velkendt, at flere betændelsestilstande i hjernen kan give sekundær vaskulitis [3]. Hos patienten i sygehistorien opstod der to tilfælde af transitorisk cerebral iskæmi (TCI). MR-skanningen af cerebrum viste initialt normale forhold. Først efter ca. fem uger kunne der ses progredierende iskæmiske læsioner på en MR-skanning. I en nyligt publiceret opgørelse med 88 patienter fandt man, at iskæmiske infarkter var de hyppigste cerebrovaskulære komplikationer, som var relateret til senstadiet af neuroborreliose, mens debutsymptomet kun hos 10% var TCI [2]. Ultralydskanning og CT-angiografi af de præ- og intracerebrale kar gav sent i forløbet hos patienten i sygehistorien mistanke om vaskulitis, hvilket blev bekræftet med kateterangiografi. Biopsistudier hos patienter med cerebral vaskulitis, som var relateret til neuroborreliose, har vist, at perivaskulær inflammation med lymfocytinfiltration forårsager forsnævring af karlumen, hvilket i sidste ende

fører til iskæmiske infarkter [4].

Patienten i sygehistorien kunne ikke erindre flåtbid eller symptomer på Bannwarths syndrom. Dette er i overensstemmelse med fundene i den nylige opgørelse, hvor debutsymptomerne hos ca. 40% af patienterne, der havde cerebrovaskulære komplikationer i relation til neuroborreliose, var infarkter eller TCI uden forudgående erythema migrans eller radikulitis [1, 2].

Neuroborreliose behandles med forskellige antibiotikaregimer; i.v. givet penicillin G (5 MIE × 4 dagligt i 14 dage), i.v. givet ceftriaxon (2 g × 1 dagligt i 14 dage) eller peroralt givet doxycyclin (200 mg × 2 i

første døgn og derefter 100 mg × 2 i 14 dage) [1, 5]. Patienten i sygehistorien blev behandlet med i.v. givet ceftriaxon i tre uger. Steroidindikationen er uklar ved denne form for vaskulitis, og der kan ikke gives nogen rekommandation [3].

Korrespondance: Adjmal Nahimi. E-mail: adjmalnahimi@gmail.com

Antaget: 14. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. august 2018

Interessekonflikter: ingen.