Skip to main content

Cerebralt aspergillom hos patient med immundefekt og follikulært lymfom

Kristian Lorentzen1, 3, Monica Nicole Talibi2 & Per Boye Hansen3

15. dec. 2014
4 min.

Aspergillus-species kan hos mennesker forårsage alvorlige infektioner med høj mortalitet, og infektionen ses langt hyppigst hos immunsvækkede personer [1]. Risikofaktorer for at erhverve denne svampeinfektion er udsættelse for svampesporerne i kombination med bl.a. langvarig granulocytopeni, malign hæmatologisk sygdom og organ- eller knoglemarvstransplantation [2]. Aspergillus-infektion ses primært i lungerne eller nasale sinus og kan herfra spredes hæmatogent til centralnervesystemet (CNS). Sjældnere ses primære infektioner i CNS.

SYGEHISTORIE

En 69-årig mand fik i 2000 diagnosticeret follikulært lymfom i stadium IV A med lymfominfiltration i knoglemarven. Han blev i perioden 2004-2009 behandlet med peroral kemoterapi (chlorambucil og cyklophosphamid) samt rituximab. I januar 2010 konstateredes progression af lymfomet, og man påbegyndte behandling med kombinationen rituximab, cyclophosphamid, vincristin og prednisolon. Da lymfomet var resistent efter to behandlinger, blev terapien ændret til kombinationen rituximab, fludarabin og cyclophosphamid, som blev givet seks gange med god effekt og afsluttet i august 2010. Patienten fik i februar 2011 et nyt relaps, som blev behandlet med seks serier rituximab, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin og prednisolon. Behandlingen medførte fuldstændig svind af lymfomerne. Efterfølgende valgte man vedligeholdelsesbehandling med rituximab hver tredje måned.

Efter behandling med to serier rituximab blev patienten indlagt højfebril med hoste og hurtigt progredierende bilaterale lungeinfiltrater i maj 2012. Ved en bronkoskopi med bronkoalveolær lavage blev der diagnosticeret pneumocystepneumoni (PCP) ved polymerasekædereaktion (PCR). Der var negative resultater for svamp ved en mikroskopiundersøgelse. En knoglemarvsundersøgelse viste en hypocellulær marv uden malignitet, og efter at PCP’en var overstået, blev der målt et betydeligt nedsat CD4-tal på 84 × 106/l (normalområde: 390-1.700 × 106/l), hvilket er foreneligt med svær immundefekt. Patienten var hiv-negativ. Pga. dårlig knoglemarvsfunktion med leukopeni valgte man at give 100 mg dapson dagligt som PCP-profylakse efter endt behandling. Tre uger efter at behandlingen var afsluttet, fik patienten progredierende neurologiske symptomer i form af afasi, apraksi og konfusion. En MR-skanning af cerebrum i juli 2012 viste en 4 × 5 cm stor proces tæt på venstre baghorn med opladning i randzonen (Figur 1). Der kunne ikke påvises lymfomceller i cerebrospinalvæsken (CSV). På klinisk og radiologisk mistanke om toksoplasmose blev der igangsat behandling med clindamycin og pyrimethamin. På en røntgenoptagelse af thorax sås ingen samlede infiltrater. Da PCR for toksoplasmose i CSV var negativ, og undersøgelse af galaktomannanantigenindeks i henholdsvis plasma og CSV viste 1,2 og 2,4, blev behandlingen skiftet til voriconazol mod aspergillom i CNS. Der kunne ikke dyrkes svamp fra CSV. En CT af thorax taget tre
uger efter røntgenoptagelsen viste flere Aspergillus-suspekte rundinfiltrater i lungerne. Patienten døde få dage efter med progredierende neurologiske symptomer. Der blev ikke foretaget obduktion.

DISKUSSION

Aspergillom i CNS er en sjælden infektion med høj mortalitet hos immundefekte patienter. Diagnosen er svær at stille, men mistanken opstår ofte ved CT eller MR-skanning af cerebrum, hvor der karakteristisk ses ødemer og absceslignende konfigurationer med ringopladning i hjernevævet [3]. En vigtig differentialdiagnose hertil er toksoplasmose, mens lymfomer i CNS oftest er homogent kontrastopladende. Påvisning af Aspergillus-galaktomannanantigen i CSV under-
støtter diagnosen, og et positivt resultat af undersøgelse af CSV tyder på igangværende Aspergillus-infektion i CNS. Cerebralt aspergillom bør haves in mente hos immundefekte patienter med hastigt udviklede fokale neurologiske symptomer og karakteristiske fund fra billeddiagnostik, hvor MR-skanning er den optimale undersøgelse. Den definitive diagnose stilles ved histopatologisk undersøgelse eller en positiv dyrkning fra væv eller CSV [4]. Den optimale behandling synes at være omfattende neurokirurgisk intervention, hvis det er muligt, og behandling med voriconazol [5]. Da Aspergillus har en tendens til at vokse karinvasivt, ses kirurgiske komplikationer i form af trombose og blødning [2]. I sygehistorien er der beskrevet alvorlige komplikationer i forbindelse med den udtalte og undertiden langvarige immundefekt, som kan ses selv efter ambulante behandlinger med kemoterapi (f.eks. fludarabin), der ofte kombineres med forskellige monoklonale antistoffer. Pga. disse behandlinger vil man formentlig fremover se en øget forekomst af sjældne infektiøse komplikationer, som tidligere kun sås hos patienter med kongenitte eller andre end kemoterapiinducerede erhvervede immundefekter.

Korrespondance: Per Boye Hansen, Hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: per.boye.hansen@regionh.dk

Antaget: 26. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Cerebral aspergillosis in an immunocompromised patient with follicular lymphoma

We present a case of central nervous system aspergillosis in an immunocompromised 69-year-old male with a history of chemotherapeutic treatment for follicular lymphoma. The patient presented with aphasia, apraxia and confusion. An MRI of the central nervous system and Aspergillus antigen in the spinal fluid was suggestive for this invasive fungal infection. Despite treatment with voriconazole the patient succumbed to the infection. A rise in rare, severe infectious complications as presented is expected due to increasing dose-intensity of chemotherapy.

Referencer

LITTERATUR

  1. Köse S, Çavdar G, Senger SS et al. Central nervous system aspergillosis in an immunocompetent patient. J Infect Dev Ctries 2011;5:313-5.

  2. Nadkarni T, Goel A. Aspergilloma of the brain: an overview. J Postgrad Med 2005;51:37-41.

  3. Jain KK, Mittal SK, Kumar S et al. Imaging features of central nervous system fungal infections. Neurol India 2007;55:241-50.

  4. Ruhnke M, Kofla G, Otto K et al. CNS Aspergillosis: recognition, diagnosis and management. CNS Drugs 2007;21:659-76.

  5. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60.