Cervikofacialt emfysem og pneumomediastinum efter tandbehandling

Cervikofacialt emfysem og pneumomediastinum er en sjælden komplikation i forbindelse med dentalbehandling. Det er en potentielt livstruende tilstand, der oftest er selvlimiterende. Den hurtigt indsættende hævelse og mulige dyspnø kan fejltolkes som en allergisk reaktion mod analgetika eller andre medikamina, der er brugt ved proceduren. Tandlæger og
læger bør være opmærksomme på, at subkutant emfysem kan medføre akut hævelse af halsen og ansigtet, og dette bør overvejes differentialdiagnostisk.

SYGEHISTORIE

En 50-årig kvinde blev henvist til akutmodtagelsen på mistanke om en allergisk reaktion efter tandbehandling. Kvinden havde kort forinden været hos tandlægen og fået behandlet en fortand i overkæben (+2) med opbygning i plast, en rodstift centralt og forberedelse til opbygningen af en krone. Tanden var tidligere blevet behandlet af en anden tandlæge, og på et røntgenbillede var rodfyldning og tand uden tegn til patologi. Der var blevet brugt lokalbedøvelse, articain med adrenalin 40 mg/ml, 1,7 ml i mucosa. Rodfyldningen var blevet udboret, og kanalen var blevet skyllet med chlorhexidin og efterfølgende forsøgt tørlagt med paperpoints og luft fra en trefunktionssprøjte. Man havde bemærket, at kanalen var vanskelig at tørlægge, og at der sivede chlorhexidin. Kanalen var dog blevet tørlagt, og stiften var blevet cementeret. Efterfølgende blev det bemærket, at patienten var hævet
i venstre ansigtshalvdel, og hun blev henvist til en akutmodtagelse på mistanke om en allergisk reaktion på chlorhexidin.

Ved ankomsten så man udtalt hævelse i venstre ansigtshalvdel med nær fuldkommen aflukning af venstre orbita. Patienten klagede over ubehag fra
det hævede område og smerter ved dyb inspiration. Hun var ved ankomsten airway-breathing-circulation (ABC)-stabil og afebril. Stetoskopi af hjerte og lunger var fraset lidt sekretraslen normal. Ved palpation fandt man krepitation af huden i ansigtet bilateralt, mest udtalt på venstre side, på halsen og på forfladen af thorax bilateralt. Ved inspektion af mundhulen så man en ca. 3 mm lang ekskoriation bag +2. Øvrig inspektion af mundhulen viste normale forhold og ingen tegn til hævelse eller deviation af uvula. Man foretog en CT, som viste subkutant emfysem i ansigtet og på halsen, især på venste side, luft beliggende intramuskulært, luft i begge orbita samt pneumomediastinum (Figur 1). Der var ingen mistanke om pneumothorax. Patienten blev indlagt på intensivafdeling til observation og tilset af en kirurg mhp. vurdering af evt. perforation af øsofagus. Der blev
påbegyndt antibiotisk behandling med fluconazol, ciprofloxacin, metronidazol og tazobactam pga. risiko for spredning af mundhulebakterier og mediastinitis.

Efter et døgns observation så man tydelig regression af emfysemet, og patienten blev udskrevet til
stamafdelingen.

DISKUSSION

Cervikofacialt emfysem og pneumomediastinum kan defineres som tilstedeværelsen af luft eller en anden gasart i subcutis og mediastinum. Denne tilstand er rapporteret efter brug af højtryksdentalbor eller andet trykudstyr brugt under dentale procedurer [1]. Mekanismen er en beskadigelse af den intraorale barriere, hvilket gør det muligt, at luft fordeler sig i subcutis. Luften kan herefter spredes para- og retrofaryngealt, hvor en ophobning af luft kan kompromittere luftvejene, medføre infektion, pneumothorax og endda død som følge af emboli [2].

Den kliniske præsentation er ofte en blød hævelse med fravær af rødme af huden. Krepitation af huden vil altid være til stede, men kan have en latensperiode på flere timer. Differentialdiagnostisk må man overveje øsofagusperforation, hæmatom, allergisk reaktion og angioødem [2]. CT anbefales til diagnostik og til bestemmelse af udbredelsen af emfysemet. Patienten bør forblive indlagt til observation, indtil der er sikker regression af emfysemet. Konservativ behandling er oftest tilstrækkelig, da situationen er selvlimiterende, men i enkelte tilfælde
er intubation eller trakeotomi nødvendigt for at sikre truede luftveje. Under indlæggelsen bør vitale parametre monitoreres, og infektionstal kontrolleres. Der anbefales profylaktisk antibiotika til forebyggelse af sekundære infektioner [3].

Korrespondance: Line Malmer Madsen, Dronningens Tværgade 50, 1,4,
1302 København K. E-mail: lmds@regionsjaelland.dk

Antaget: 7. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. oktober 2013

Interessekonflikter: ingen.