To cervixcytologiske metoder til screening for livmoderhalskræft

Introduktion: I Danmark har man haft et organiseret screeningsprogram for livmoderhalskræft siden 1960'erne. Trods dette dør ca. 150 danske kvinder af sygdommen hvert år. Der findes for øjeblikket to ulige metoder til præparation af cervixcytologiske prøver: den konventionelle smear- teknik a.m. Papanicolau og den nyere væskebaserede teknik.

Materiale og metoder: Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital overgik i 2002 fra konventionel smear- teknik til SurePath-væskebaseret cytologi, og i denne artikel redegøres der for afdelingens erfaringer med de to metoder. Opgørelsen er baseret på retrospektive data fra screeningsprogrammet for livmoderhalskræft.

Resultater: Antallet af prøver med diagnosen »normale celler« er faldet med 1% efter indførelsen af den væskebaserede metode, mens andelen af prøver med diagnosen »atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler« er steget med henholdsvis 64,3% og 41,2%. Andelen af uegnede prøver er faldet med 84%, mens andelen af prøver uden endocervikale celler er øget med 8,2%. Sammenligning af opfølgende histologi har vist stort set uændret falsk positiv-rate.

Konklusion: Med væskebaseret teknik synes man at kunne diagnosticere flere prøver med såvel atypi som malignitetssuspekte forandringer end med konventionel smear- teknik. Efterfølgende histologisk opfølgning viser samme andel af behandlingskrævende dysplasier som tidligere. Andelen af falsk positive resultater er den samme ved de to teknikker, mens antallet af uegnede prøver er reduceret signifikant ved den væskebaserede metode. Samlet set mener vi, at indførelsen af væskebaseret teknik har været en gevinst for afdelingen.

Livmoderhalskræft er i dag på verdensplan den næsthyppigste kræftform hos kvinder kun overgået af brystkræft [1]. Sygdommen er forbundet med høj mortalitet og rammer specielt kvinder i 40-60-års-alderen, men ses også hos yngre. I den tredje verden, hvor screening sjældent foretages, udgør livmoderhalskræft 30% af alle kræfttilfælde hos kvinder sammenlignet med kun 5% i de industrialiserede lande [2].

Med det formål at reducere antallet af livmoderhalskræfttilfælde i Danmark og dermed også dødeligheden af sygdommen blev der indført organiseret screening i begyndelsen af 1960'erne. Sundhedsstyrelsen anbefaler nu, at alle kvinder på 23-50 år får tilbudt en cervixcytologisk undersøgelse hvert tredje år og derefter hvert femte år indtil det fyldte 65. år. Som i andre lande med screeningsprogrammer mod livmoderhalskræft er der også i Danmark set et markant fald i sygdommens incidens og mortalitet efter indførelsen af organiseret screening [3, 4]. Trods landsdækkende screeningsprogrammer diagnosticeres der årligt ca. 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft i Danmark, og mere end 150 kvinder dør af sygdommen hvert år [5].

Der findes for øjeblikket to forskellige metoder til præparation af cervixcytologiske prøver: den konventionelle smear- teknik a.m. Papanicolaou, som har været anvendt i screeningen for livmoderhalskræft siden 1940'erne, og den væskebaserede teknik (også kaldet tyndtlagsmetode), som blev udviklet i 1960'erne og 1970'erne. I Danmark anvendes den konventionelle udstrygningsteknik i nogle regioner, mens man i andre bruger den nyere væskebaserede teknik.

Siden 1999 har man på Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital benyttet et delvist automatiseret screeningssystem til præparation af cervixcytologiske prøver, og i 2002 overgik man fra konventionel smear- teknik til en væskebaseret metode fra Tripath (TriPath Imaging, Inc., Burlington, North Carolina, USA).

Både nationalt og internationalt hersker der uenighed om, hvilken af de to metoder der er den mest effektive. I en nyligt udkommet rapport fra Sundhedsstyrelsen konkluderes det, at der ikke er nogen videnskabelig dokumentation for en signifikant forskel for så vidt angår klinisk eller sundhedsøkonomisk effektivitet mellem de to metoder [6].

Materiale og metoder

Formålet med denne undersøgelse er at redegøre for de erfaringer, vi har haft på Patologiafdelingen på Hvidovre Hospital med de to forskellige cervixcytologiske metoder. Således ønsker vi at belyse to metoders effektivitet og eventuelle fordele og ulemper.

Opgørelsen er baseret på en retrospektiv datasøgning i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft i Københavns og Frederiksberg Kommuner før og efter overgangen til væskebaseret cytologisk teknik. Vi har således sammenlignet data fra 1999, 2000 og 2001 (herefter kaldet periode 1), hvor der blev benyttet konventionel udstrygningsteknik på Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital, med data fra 2003, 2004 og 2005 (herefter kaldet periode 2), hvor man benyttede væskebaseret teknik på afdelingen. I maj 2002 indførte afdelingen sidstnævnte metode, og da ny teknik kræver en hvis indkøring, er dette år ikke inkluderet i opgørelsen.

Konventionel smear-teknik a.m. Papanicolaou og væskebaseret teknik

Den konventionelle smear- teknik blev udviklet af George Papanicolaou omkring 1940. Metoden baseres nu på vurdering af celler hentet fra endo- og ectocervix ved hjælp af Ayres træ-spatel og/eller Cytobrush Plus (Medscand Medical AB). Cellerne udstryges på et objektglas og fikseres med alkohol [7]. Objektglasset sendes herefter til patologiafdelingen, hvor det farves og vurderes (Figur 1 ).

Den konventionelle smear- teknik er af enkelte undersøgere beskrevet som den mest succesfulde screeningsteknik for cancer gennem tiderne [8]. Alligevel mener nogle forfattere, at metoden er behæftet med væsentlige begrænsninger især i form af høj forekomst af falsk negative prøver . Gay et al rapporterede om en falsk negativ-rate på ca. 20% og fandt i lighed med andre forfattere, at fejl ved prøvetagning og præparation var årsag til hovedparten af disse falsk negative prøver [9]. Et andet kritikpunkt ved den konventionelle smear- teknik har været, at antallet af uegnede prøver er højt, typisk grundet blod- eller slimtilblanding [10-12]. Endelig er der beskrevet tilfælde, hvor op mod 80% af det oprindeligt udhentede prøvemateriale var efterladt på prøvetagningsbørsten og dermed blev kasseret [13]. Væskebaseret cytologisk teknik blev udviklet i 1960'erne og 1970'erne [14]. Den første kommercielle metode, der var baseret på denne teknik, blev godkendt af det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) i 1996 [10]. Enkelte undersøgere hævder, at væskebaseret teknik resulterer i færre uegnede prøver, og at teknikken har en højere sensitivitet og er behæftet med færre fejl end den konventionelle teknik [10-12]. Andre forskergrupper som for eksempel Davey et al har imidlertid ikke kunnet bekræfte dette [15].

Ved SurePath-væskebaseret teknik, som benyttes på Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital, udhentes det relevante cellemateriale fra cervix med en speciel børste, Cervex-Brush (Rovers Medical Devices) (Figur 2 ), og børstehovedet anbringes herefter i en beholder med fiksativ, der sendes til patologiafdelingen, som selv fremstiller og farver prøven. Således er alt det udhentede cellemateriale fra den enkelte kvinde tilgængeligt for undersøgelse ligesom blod, slim og betændelsesceller fjernes i forbindelse med præparationen af materialet (Figur 3 ).

Derudover kan restmateriale efter præparation af væskebaserede cervixcytologiske prøver anvendes til andre undersøgelser, herunder testning for forekomst af human papillomvirus (HPV) [10-12].

Resultater

Tabel 1 viser fordelingen af diagnoser på de cervixcytologiske prøver, der blev modtaget i år 1999, 2000, 2001, 2003, 2004 og 2005, i faktiske tal og i procenter. Tabel 2 viser samme data, fordelt på periode 1 og 2. Som det fremgår af tabellerne, modtog afdelingen 183.696 cervixcytologiske prøver i periode 1 og 175.479 prøver i periode 2. Antallet af prøver med diagnosen »normale celler« er faldet fra 84,3% i den første periode til 83,5% i den anden periode. I samme perioder er andelen af prøver med diagnosen »atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler« steget fra henholdsvis 2,8% til 4,6% og fra 1,7% til 2,4%. Andelen af uegnede prøver er faldet fra 2,6% i periode 1 til 0,4% i periode 2, mens andelen af prøver uden endocervikale celler er steget fra 8,5% til 9,2%. Samtlige ændringer er signifikante (p < 0,001)

Tabel 3 viser fordelingen af opfølgningsdiagnoser efter de primære diagnoser »atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler«. I kategorien »normal prøve« er der inkluderet såvel cytologiske som histologiske opfølgningsdiagnoser, da prøver med den primære diagnose »atypiske celler« i første omgang følges op med en ny cytologisk prøve efter 3-6 måneder. Er denne nye prøve normal, fortsætter kvinden uden yderligere undersøgelse i det normale treårige screeningsprogram. Indeholder den nye prøve fortsat atypiske celler, henvises kvinden til kolposkopi, biopsi og cervixabrasio (KBC).

Er der primært stillet diagnosen »malignitetssuspekte celler«, henvises kvinden umiddelbart til KBC, og data i den relevante kategori »normale celler« referer således kun til histologiske opfølgningsdiagnoser.

Som det fremgår af Tabel 3, er falsk positiv-raten stort set uændret efter indførelsen af væskebaseret teknik. Således sås der en normal opfølgningsdiagnose i 69,2% og 25,9% af tilfældene i periode 1 og 69,5% og 26,5% af tilfældene i periode 2 efter påvisning af henholdsvis »atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler«. Let dysplasi blev påvist i 10,1% og 8,3% af tilfældene i periode 1 og 12% og 8,9% af tilfældene i periode 2 efter fund af henholdsvis»atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler«. Moderat dysplasi påvistes i henholdsvis 5,4% og 10,7% af tilfældene i periode 1 og 6,1% og 9,3% af tilfældene i periode 2, svær dysplasi/carcinoma in situ i henholdsvis 15% og 52,4% af tilfældene i periode 1 og 12,3% og 53% af tilfældene i periode 2 og endelig karcinom i henholdsvis 0,4% og 2,7% af tilfældene i periode 1 og 0,1% og 2,3% af tilfældene i periode 2 efter de primære cytologiske diagnoser »atypiske celler« og »malignitetssuspekte celler«.

Data fra vores afdeling er baseret på en screeningsbefolkning, hvorfor falsk negativ-raten ikke kan beregnes.

Diskussion

Efter indførelsen af væskebaseret teknik diagnosticeres der flere cervixcytologiske prøver med såvel atypiske celler som med malignitetssuspekte celler. Efterfølgende histologisk undersøgelse viser, at en stort set uændret andel af disse prøver stammer fra en behandlingskrævende dysplasi i begge kategorier. Dette er i overensstemmelse med, hvad man har fundet i tidligere danske arbejder [16]. Andelen af falsk positive prøver efter histologisk opfølgning er den samme som ved konventionel teknik.

Andelen af prøver med diagnosen »uegnet materiale« er faldet signifikant efter indførelsen af væskebaseret teknik, og på en afdeling som vores er det ensbetydende med 1.000-1.500 færre fornyede undersøgelser hvert år. Samme fald i antal af uegnede prøver er ligeledes blevet påvist af andre danske undersøgere [16]. Vi mener, at dette aspekt er af stor vigtighed, da fornyede undersøgelser medfører dels øget stress og bekymring hos de pågældende kvinder, dels merudgifter for samfundet.

Den væskebaserede teknik er umiddelbart dyrere end den konventionelle teknik, men dette kompenseres der for ved at indførelsen af metoden har effektiviseret screeningen på vores afdeling, idet færre cytobioanalytikere screener et uændret antal cervixcytologiske prøver (der er foretaget en reduktion på 27% af fuldtidsansatte screenere). Præparation af prøverne foregår halvautomatisk, og det tager typisk et døgn fra celleprøverne ankommer til afdelingen, til de kan vurderes af en cytolaborant og/eller en læge.

Andelen af cervixcytologiske prøver uden endocervikal komponent er steget i undersøgelsesperioden efter indførelsen af væskebaseret teknik. Vi har ingen sikker forklaring på dette, men formoder, at prøvetagningsbørsten der er benyttet og suboptimal prøvetagningsteknik er de mest sandsynlige årsager. Spidsen af Cervex-Brush skal indføres i orificium og børsten skal kun drejes i den ene retning, da cellerne ellers kan falde af. For at minimere problemet er instruktionen af de praktiserende læger, der tager prøverne, blevet forbedret. Der er desuden introduceret en ny børstetype, som skal kunne opfange flere endocervikale celler, og der foretages nu rescreening af alle prøver uden primært fund af en endocervikal komponent. Disse tiltag har medført, at vi i nye foreløbige opgørelser kun har en meget lav andel af prøver uden endocervikale celler - også lavere end før overgangen til væskebaseret cytologi (fremgår ej af tabellerne). Endelig bemærkes det, at der foreligger modstridende rapporter om vigtigheden af endocervikale celler i sc reeningsprøver [17, 18]

For yderligere at effektivisere screeningen og for at reducere antallet af prøver, hvor diagnosen atypiske celler er forårsaget af banale infektioner eller inflammation, har vi i september 2005 indført HPV-testning af prøver med atypiske celler hos kvinder på 30 år og derover. Resultater heraf vil blive publiceret på et senere tidspunkt.

I lighed med andre opgørelser, der baseres på større screeningspopulationer, har vi ikke adgang til opfølgningsdata for kvinder med diagnosen normale celler, idet disse kvinder ikke kontrolleres og først undersøges efter tre år i den sædvanlige screeningsrunde. De aktuelle data kan derfor ikke benyttes til at beregne specificitet og sensitivitet med. Alligevel mener vi, at data sandsynliggør, at der efter indførelsen af SurePath-væskebaseret teknik på Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital, er set en diagnostisk gevinst. Herudover kan teknikken kobles sammen med andre undersøgelser, for eksempel testning for HPV og nye immuncytologiske teknikker, der er under udvikling såvel internationalt som nationalt.

Benny Kirschner, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling,
Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: benny.kirschner@dadlnet.dk

Antaget: 10. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen