Charcots artropati som årsag til hypoparatyroid hyperkalcæmi

Hypoparatyroid hyperkalcæmi er karakteriseret ved, at der er forhøjet calcium i blodet, samtidig med at parathyroideahormon (PTH)-niveauet er supprimeret eller ligger lavt i normalområdet. Dette mønster ses ved både maligne og ikkemaligne tilstande såsom D-vitamin-forgiftning, sarkoidose, hypertyroidisme, Addisons sygdom og immobilisering [1].

Charcots artropati er en sjælden senkomplikation hos patienter, der har diabetes med samtidig perifer sensorisk/sensomotorisk neuropati. Det er en klinisk diagnose, der er baseret på tilstedeværelsen af diffust ødem og en hudtemperatur, der er øget med mindst 2 °C i forhold til temperaturen på den kontralaterale fod [2]. Konventionel knoglerøntgen viser ofte helt normale forhold i de første uger, mens knogleskintigrafi viser opladning [2]. I tvivlstilfælde er magnetisk resonans-skanning nyttig [2]. Biokemiske analyser er relevante i forhold til differentialdiagnoserne arthritis urica, dyb venetrombose og ostitis.

SYGEHISTORIE

En 45-årig adipøs kvinde ( body mass index 32 kg/m 2 ), der havde haft type 2-diabetes siden 25-års-alderen, fik i forbindelse med en rutineundersøgelse konstateret hypoparatyroid hyperkalcæmi. Ioniseret P-calcium-niveauet var på 1,51 mmol/l (referenceværdi: 1,18-1,32 mmol/l) med et supprimeret PTH-niveau på 0,9 pmol/l (referenceværdi: 1,1-7,1 pmol/l). Endvidere var S-kreatinin-niveauet forhøjet til 170 mikromol/l, og hæmoglobinniveauet var nedsat til 6,0 mmol/l. Patienten havde tabt 5 kg i løbet af fire måneder, men angav at være i habituel tilstand. Hun havde hypertension og sendiabetiske komplikationer i form af nefropati, moderat nonproliferativ retinopati og en anamnese med højresidig tåamputation og højresidig plantarabsces. Hun var i behandling med thiazid, enalapril, simvastatin samt metformin og insulin. Pga. nyrefunktionspåvirkningen blev thiazid, enalapril og metformin pauseret. Ved henvisning til diabetesambulatoriet var koncentrationen af glykeret hæmoglobin 12,8%. Efter optimering af behandlingen faldt det i løbet af 9 mdr. til 6,9%. Et år tidligere var patienten blevet hysterektomeret og ovariosalpingektomeret pga. cancer uteri.

En knogleskintigrafi viste som eneste fund øget patologisk aktivitetsoptagelse i venstre fodrod og mellemfod. Efterfølgende fortalte patienten, at venstre fod gennem et par måneder havde været hævet, men der havde ikke været smerter. Objektivt var foden let hævet med øget temperatur (2 °C) sammenlignet med den modsatte fod. Måling af elektrolytter, infektionstal, thyroideatal, 25-OH-vitamin D, peptidylpeptidase A- og M-komponent i plasma og urin, gastroskopi med tyndtarmsbiopsier og cøliakiantistoffer, mammografi samt computertomografi af thorax og abdomen viste normale forhold. En gynækologisk undersøgelse inklusive vaginalskanning var uden tegn til spredning fra den tidligere cancer uteri.

Patienten blev sat i behandling med aflastende Aircaststøvle, og efter tre måneder var calcium- og PTH-niveauet normaliseret til henholdsvis 1,32 mmol/l og 1,8 pmol/l, kreatininnieauet var faldet til 126 mikromol/l, og hæmoglobinnievauet var langsomt steget til 7,0 mmol/l. Derudover tog patienten spontant 10 kg på.

DISKUSSION

Charcots artropati er ikke tidligere beskrevet som årsag til hypoparatyroid hyperkalcæmi. En mulig mekanisme er øget knogleresorption, som frigiver calcium til blodet og gennem negativ feedback hæmmer PTH-udskillelsen. Studier af patienter med akut Charcots artropati har vist øget osteoklastaktivitet uden samtidig øgning af osteoblastfunktionen [3, 4]. Der er i et studie angivet, at patienter med diabetisk neuropati både med og uden Charcots artropati havde S-calcium- og PTH-værdier inden for normalområdet [4], mens man i et andet studie har fundet, at patienter med diabetisk neuropati og Charcots artropati havde signifikant højere niveau af calcium i blodet, end patienter uden Charcots artropati havde [5]. Det er også påvist, at patienter, hos hvem der er udviklet Charcots artropati, har en mere udtalt sensorisk neuropati end patienter, hos hvem der ikke er udviklet Charcots artropati [5]. Den ophævede smertesans øger risikoen for traumer mod foden, hvilket sammen med øget blodomløb og vasomotion kan accelerere knogleresorption med destruktion [2, 5].

Aflastning med Aircaststøvle normaliserede calcium- og PTH-niveauet hos patienten i sygehistorien, og er den eneste effektive behandling af Charcots artropati. Patientens vægt steg, efter at tilstanden var blevet diagnosticeret, delvist pga. immobilisering. Samtidig gav hyperkalcæmien øget diurese, dehydrering og nyrefunktionspåvirkning, hvilket delvist kan forklare patientens vægttab op til diagnosetidspunktet. Thiazidbehandling kan give hyperkalcæmi, men patienten havde fået thiazid i flere år, før hyperkalcæmien udvikledes.

Vi anbefaler, at man overvejer Charcots artropati som årsag til hypoparatyroid hyperkalcæmi hos patienter med diabetisk neuropati og tidligt iværksætter udredning for dette parallelt med anden udredning.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Susanne Engberg , Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: s.engberg@dadlnet.dk

ANTAGET: 8. februar 2012

FØRST PÅ NETTET: 2. april 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Klinisk Fysiologisk Nuklearmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital takkes for at have udført knogleskintigrafien.

1. Mosekilde L, Brixen K, Jespersen B et al. Calciummetaboliske sygdomme og forstyrrelser i fosfat- og magnesiumstofskiftet. I: Schaffalitzky de Muckadell OB, Haunsøe S, Vilstrup H, red. Medicinsk kompendium. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009:2247-333.
2. Christensen TM, Yderstræde K, Ejskjær N et al. Den diabetiske Charcots fod. Ugeskr Læger 2008;170:2440-5.
3. Gough A, Abraha H, Li F et al. Mearurement of markeres of osteoclast and osteoblast activity in patients with acute and chronic diabetic Charcot neuroarthropathy. Diabet Med 1997;14:527-31.
4. Piaggesi A, Rizzo L, Golia F et al. Biochemical and ultrasound tests for early diagnosis of active neuro-osteoarthropathy (NOA) of the diabetic foot. Diabetes Res Clin Pract 2002;58:1-9.
5. Shapiro SA, Stansberry KB, Hill MA et al. Normal blood flow response and vasomotion in the diabetic Charcot foot. J Diabetes Complications 1998;12:147-53.